活血化瘀法应用于妇产科疾病的古代文献研究

★ 许金玉

(复旦大学附属上海市第五人民医院妇科 上海 200240)

活血化瘀法是中医学治法中的一个大法，古代在妇产科疾病治疗中应用相当广泛，对于经、带、孕、产、杂病等妇产科疾病各医家都有发挥，综合大量古医籍文献资料，综述如下。

1 月经病

1.1 痛经 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有云：“带下经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”[1]分别论述了瘀血、气滞血瘀所致痛经的证治。《千金要方》提出“经水来即腹痛”，把本病同其他八种病症加以区别。其处方用药多从血瘀寒证论治，如“桃仁散”为“治月经往来，腹肿腰腹痛方”等[2]皆以活血散寒为主。《妇人大全良方》对痛经病因病机有“忧思气怒而血滞”之说[3]。并设有温经汤、桂枝桃仁汤、地黄通经丸、万病丸等方。《张氏医通》认为:经行之际，“若瘀怒则气逆，气逆则血滞于腰腿胸腹背肋之间，遇经行时则痛而重”[4]。《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓其症“经前腹胀痛，但胀过于痛，气滞血也”“若痛过于胀，是血碍气也”[5]。血碍气者，治宜活血化瘀，宜血府逐瘀汤。方中桃仁、红花、当归、生地、牛膝行血活血以化瘀；川芎、枳壳、柴胡疏肝行气以利血行；甘草、桔梗调中提升以缓急，更加充蔚子、生蒲黄以活血调经。

1.2 崩漏 《金匮要略》谓其病机为“瘀血在少腹不去”，而“虚寒相搏”，立活血化瘀法的桂枝茯苓丸、旋覆花汤。《血证论·卷二瘀血》曰:“吐衄便漏，其血无不离经……然既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”[6]《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“崩涩香附桃仁破，崩初胀痛琥珀攻。”若漏血涩少，此属血滞，宜用四物汤加香附、桃仁、红花破之；若崩血初起胀痛，此属瘀凝，宜用琥珀散攻之。子宫属奇恒之腑，其功能兼脏腑两方面，于月经来潮时有如“传化物而不藏”，属腑的功能。在治疗上，“腑以通为用，以降为顺”，又有“久漏宜通”之说。故治疗崩漏，“以通为补”，活血化瘀之法是得当之法。如唐容川说：“既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢矣，故以祛瘀为止血要法。”活血化瘀法是通过祛除瘀滞，疏通血脉，调和气血，以使脏腑功能趋于平和而病愈。所谓血热、肾虚、脾虚、血瘀是崩漏的基本证型，是崩漏患者的个体特殊性，而瘀血的存在乃是四个证型皆有的共性。因此，活血化瘀法为治疗崩漏的基本之法，临证或在相应的治法中配合活血化瘀法，加入妇科常用的活血化瘀药，再根据患者整体辨证而随证加减，其效不同凡响。

1.3 闭经 娄全善在《医学纲目》中指出：“妇人经闭，有污血凝滞胞门，少腹绞痛，有热有寒。如热而经闭者，罗谦甫血极膏，一味大黄为末，醋熬成膏，治妇人干血气，大便利一二行，经血自行，是妇人之仙药也；仲景抵挡汤，亦主妇人经水不利；千金桃仁煎，治血积月水不行。若寒结污水而不下，云歧红花当归散，治妇人室女经候不行或积瘀血，腰腹疼痛。”[7]景岳云：“通经散(陈皮、当归、甘遂)治妇人气逆血闭。”[8]

1.4 经行吐衄 《古今医鉴》曰：“经行之际，血气错乱……逆于上则从口鼻出。”大抵经行吐衄一证，因热而气逆者多，故必须平肝泻火，顺气降逆；活血化瘀，理气降逆。经血随气而行，下行为顺，上行为逆，经血不下行反上逆，主要是肝经实火，瘀阻肺络，导致冲任络脉受阻，伤及上部血络，因而吐血、衄血[9]。

2 带下病

带下病病机不外虚实两端，但无论内脏之伤，还是寒热痰湿为患，究其病机，皆有血瘀寓于其中[10]。《女科准绳》论带下之治，立“消瘀血”一法，是为瘀留所致的赤白带下而设，证见腹满里急，唇口干燥，手足心热，带下赤白，经血涩少等。可以大温经汤、五灵脂散(丹溪方：五灵脂生、熟各半，研为末，酒调服)等方治之。本证多见于月经断竭或将竭之老年妇人。故凡带下久治不愈者，除辨其不足有余外，均要虑及血瘀。《血证论》云“瘀血去则新血已生，新血生则瘀血自去”，瘀血一去，整个病理状态即有了转机。故唐氏又曰：“一切不治之证，总由不善祛瘀之故。”活血化瘀法之于带下，应属治标之法。

3 妊娠病

3.1 胎漏、胎动不安 中医认为，“瘀血不去，新血不生”。胎漏、胎动不安凡属瘀血阻滞引起者，瘀血有碍于胎儿发育及孕妇健康。故活血的目的，即促进血液的环流，除去瘀血，滋生新血。正如《血证论》所载：“且经隧之中，既有瘀血踞住，则新血不能安行无恙，终必妄走而吐溢，故以祛瘀为治血要法。”《金匮要略》云:“妇人素有疮病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……当下其瘀，桂枝茯苓丸主之。”患者证属经期感寒饮冷，寒凝血瘀，日久成癥，瘀阻胞宫，孕后压迫胎儿，使血不入胞，故漏下不止。方中桂枝温通散寒，茯苓渗利下行，赤芍、丹皮凉血化瘀。

3.2 胎萎不长 胎萎不长系胎儿宫内生长迟缓，其发病机制与子宫、胎盘血流降低有关。中医认为本病多因脾肾两虚，气血亏虚、运行涩滞不畅，胎儿失养所致。治疗在补益脾肾、益气养血基础上加用丹参、川芍、赤芍、当归等养血活血药物。认为胎萎不长的病机不仅有气虚血弱，而且血瘀贯穿整个病变过程，益气养血和活血化瘀的有机结合是治疗胎萎不长的有效方法。

3.3 子淋 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。”妊娠妇女但见小便难而饮食正常，可知病在下焦，不在中焦。由于怀孕后血虚有热，气郁化燥，膀胱津液不足，导致小便难而不爽，治以当归贝母苦参九。以当归活血润燥，贝母利气解郁兼治热淋，苦参清利湿热，贝母配苦参又能清肺而散膀胱郁热，共奏养血润燥，清热散结之功。适用于妊娠血瘀有热，津液不足之小便难之症。方中运用当归养血活血润燥，实为画龙点睛之妙笔，体现仲景遣方用药的精当。

3.4 异位妊娠 中医认为冲任不和，气血失调，孕卵运行受阻，是本病主要原因。瘀血阻滞冲任，气血运行受阻，不通则痛，瘀积日久，气血结聚而成“少腹血癖”之实证。故治疗上以活血化瘀为中心，结合辨证随证加减。

4 产后病

4.1 产后尿潴留 唐容川在《血证论·脏腑病机论》中指出，膀胱“位居下部，与胞相连，故血结亦病水，水结亦病血”。故产后尿潴留亦往往与产后瘀血阻滞胞宫，影响膀胱气化功能有关，这也符合产后多瘀的病理特点。

4.2 产后恶露不绝 《金匮要略·妇人产后病脉证并治第十二》：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽，不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之，热在里，结在膀胱也。”论述了产后瘀血内阻，恶露不尽兼阳明腑实之证治。《诸病源候论》曰:“至于产时……或新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋漓下不尽。”[11]其症恶露淋漓，过期不止，量少，色黑紫，有瘀块，小腹疼痛如锥，拒按，治宜活血化瘀，少腹逐瘀汤或生化汤主之。

4.3 产后血晕 产后血晕，《诸病源候论》称“产后血运闷候”。指新产后突然头晕目眩，心烦气欲绝，不能坐起，心下满闷，恶心呕吐，甚至神昏口噪，不省人事者。是产后急重症之一。产后血晕，多因产后恶露不下，瘀血内塞，上攻心胸，扰乱心神所致。《女科经纶·产后证上》：“产后血晕之属有余也，败血入肝，恶露上攻，此瘀血为患，当用行血逐瘀之药。”[12]

4.4 产后腹痛 《金匮要略·妇人产后病脉证并治第二十一》云:“师曰，产后腹痛治当以积实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。”

4.5 产后发热 在西医多指产褥热，谓因产后感染引起；中医则依其发病原因不同，概分外感、内伤两大类。如《陈素庵妇科补解》云：“产后发热，其症不一。有属外因者，有属内因者，治宜分别。”[13]而外感发热重证，多因产后病温，邪毒内传，或在气分，或陷营血，见有头疼壮热、烦渴引饮，或高热寒战，腹痛拒按，恶露增多，并有气秽，小溲黄短，大便秘结，舌红苔黄，脉数有力等症，治宜清热解毒，兼予凉血化瘀，诸如白虎汤、五味消毒饮等皆可化裁应用[10]；《女科经纶》曰:“产后发热须分有余不足治法，如血虚劳力为不足，瘀血、伤食为不足中之有余。不足者固宜大补气血，而不足中之有余，亦不可以务末而忘本也。”《灵枢·痈疽篇》曰:“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，雍遏不得行，故热。”[14]产后恶露不畅，气滞血瘀，每致营卫失和而发热。

5 妇科杂病

5.1 癥瘕 活血化瘀法治疗妇科癥瘕早在《内经》中就有记载。《灵枢·水胀篇》说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子，可导而下之。”明确指出癥瘕的病因以寒为主，病机从瘀着眼的观点。导即疏导通下之意，也即活血化瘀之法。武叔卿《济阴纲目》说:“……故消积之中，当兼行气消痰消瘀之药为是。”[15]《景岳全书·妇人规》中治疗本病所选药物多为气味浓烈、窜行经络的活血化瘀之品，如阿魏、乳香、穿山甲等[16]。

5.2 不孕症 《针灸甲乙经·妇人杂病》云：“女子绝子，衃血在内不下。”[17]绝子即不孕，提出瘀血为其病因。输卵管所致的不孕症在整个不孕症人群中占有较高的比例，属于难治性不孕症范畴，近年来中医药治疗本病有一定的进展。辨证论治是中医妇科治疗学的精髓，从现有资料看，本病辨证分型有气滞血瘀、瘀血阻遏、肝郁血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、寒湿血瘀、痰湿血瘀、脾虚血瘀、痰湿阻遏、湿热阻络、肾气不足、冲任失调、肝胆湿热、邪毒内侵等，从分型上看，出现频率最高的是血瘀。

5.3 绝经前后诸证(更年期综合征) 更年期综合征者，肝气郁结始终贯穿于病理演变的过程。因女子阴性凝结，易于拂郁为病，气机不畅，血脉瘀阻，治疗应温通血脉，推动血运，促其瘀血消散。

5.4 乳癖 乳癖相当于现代医学乳腺增生范畴。因与妇女冲任、气血关系密切，并常与妇科癥瘕之病伴见，故在此简述。乳癖之名，始于华佗《中藏经》，属中医“瘀证”范畴，义同于痞。《医林改错》曰：“结块者必为有形之血。”故乳癖从瘀论治，无论发病原因如何，乳癖之病终究要影响到气血，以至乳中结块，故瘀血阻络是乳癖的基本病机。因此活血化瘀之法亦为治疗乳癖的基本大法[18]。

[1]乔横.金匮要略[M].第4版.太原：山西科学技术出版社，2000.

[2]孙思邈.备急千金要方[M].北京:人民卫生出版社，1982.

[3]陈自明.妇人大全良方[M].北京:人民卫生出版社,1992.

[4]张璐.张氏医通[M].上海:上海科学技术出版社,1963.

[5]吴谦.医宗金鉴[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1992.

[6]唐容川.血证论[M].太原：山西科学技术出版社，1992.

[7]娄全善.医学纲目[M].上海：上海世界书局，1937.

[8]张景岳.妇人规[M].广州：广东科学技术出版社，1984.

[9]翁充辉.中医妇科临证备要[M].福州：福建科学技术出版社,1998:232-498.

[10]王永炎，王耀炎.今日中医妇科临床[M].北京：人民卫生出版社，2000.

[11]巢元方.诸病源候论[M].北京：人民卫生出版社，1995.

[12]肖慎斋.女科经纶[M].南京：江苏科学技术出版社，1986.

[13]陈素庵.陈素庵妇科补解[M].上海：上海科学技术出版社，1983.

[14]陈璧琉.灵枢经白话解[M].北京：人民卫生出版社，1962.

[15]武之望.济阴纲目[M].北京：人民卫生出版社，1996.

[16]张介宾.景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，1994.

[17]皇甫谧.针灸甲乙经[M].北京：人民卫生出版社，1963.

[18]华佗.中藏经[M].南京：江苏科学技术出版社，1985.