浅析恽铁樵论黄苔主积在肠

于志峰

（天津中医药大学，天津 300193）

浅析恽铁樵论黄苔主积在肠

于志峰

（天津中医药大学，天津 300193）

民国名医恽铁樵在其著作《病理杂谈》中提出“有积必有黄苔，积在肠而不在胃”的观点。恽氏认为舌苔与胃肠紧密衔接，胃肠的病变必然会在舌苔上有所体现。舌上无薄苔，味蕾粒粒起耸，为胃停积过多；舌苔厚且黄，有积在肠。苔黄可攻，苔不黄不可攻。即积在肠可攻，积在胃不可攻。

恽铁樵 黄苔 积在肠

恽铁樵为民国著名中医家，倡导“勤求古训，结合新知”，为近代中西汇通代表之一。其著作多以西医学知识阐释中医理论，在诸多悬而未决、释而未清的问题上给人以耳目一新、豁然开朗之感。近读其所著《病理杂谈》“论舌苔与病候”一文，觉其“有积必有黄苔，积在肠而不在胃”的观点对临证颇有裨益，现试析如下。

1 舌与胃、舌苔与胃气密切相关

恽氏认为舌面上的味蕾不仅仅是为了人的食欲而设，更重要的是可以辨味，是胃的第一道防线。食物入口，是否有害于身体，一般需经过三方面的审查，即舌的味觉、眼睛的视觉和鼻的嗅觉，三者具有连带关系，缺一不可，而三者之中又以舌的味觉最为关键。如果味道不合，那么入口即吐。所以舌面的味蕾是首道防线。食物本用来养生，但许多疾病的发生又都与“病从口入”相关，恽氏分析与味蕾受欺，舌的味觉失于防范，致使不洁之食乘虚而入有关。因此，舌与胃关系密切。

恽氏对舌苔的观察非常细致，指出“舌面粒粒耸起者，为味蕾。味蕾之下，蒙有一层甚薄之白色垢腻物，其厚度刚能填满味蕾相接处之微凹，使舌面显平滑状。此一层薄垢，即通常所谓舌苔”。他认为无病之人必有薄苔一层，这是胃肠间新陈代谢的过程，是胃肠消化工作强弱与正常反常的标志。从这一层面又将舌苔与胃肠紧密衔接，胃肠的病变必然会在舌苔上有所体现。

恽氏还从西医学角度进一步论述了舌苔与胃气的关系。胃具有消化能力，其摄食的容量是有一定限度的。在其正常摄食范围内，胃可以正常消化食物。若超出其限度，则影响其消化和吸收。临床常见味蕾粒粒耸起，舌面虽润，但无苔。即使平日应有之一层薄垢也消失不见。他比喻为“当是大本营受病，不复能与前线相呼应之故”。大本营即指胃，前线即指舌。胃受病，胃气不能上熏，故舌面无苔。所以舌苔是胃气的体现。

2 积在胃和积在肠舌苔有差异

恽氏指出“舌上无薄苔，味蕾粒粒起耸，胃停积过多；舌苔厚且黄，有积在肠”。明确提示了积在胃和积在肠的舌苔在厚薄以及颜色的差异。恽氏通过细致入微的观察，指出“胃部停积之无苔，与常人无病之舌色，只差几微”。常人的舌面有薄白垢腻物，各个味蕾相接之处，无凹凸形成平面。胃部停积的舌苔则无此薄垢，各个味蕾耸起，显然可见。其舌面所蒙者仅有水分。他将这种舌苔形容为“不和”，即不能协调之意。而将黄厚之苔形容为“偏胜”，不同于前者之不能协调。

对于积在胃的兼夹症状，他强调以下几种情况：凡舌上无苔，仅见味蕾，伴有胸脘痞闷，为胃有积。如兼见呕逆泛恶，是胃气欲伸，强行排积的生理反应。如无呕逆泛恶，反见闷若石压，说明胃气已衰，无力自行排积。此时若无胃热则伴见口味淡，不引饮。若胃虚不能受纳，则出现口甜之证。若胃肠不能相应，肠部单独出现生理反应，则表现为腹痛泄泻。对于这种泄泻，恽氏描述为“此时所泻者，必为粪水，或如药汁，纵有粪，亦不黄不黏，所下者非真食积。”其原因在于胃肠功能不得伸展，消化与排泄不得协调。

对于积在肠，恽氏认为胃气能伸，消化工作未尝失职。惟肠部蠕动不利，欲去积而不能。又因胃气得伸，而又不能去积，故其生理反应多为热化。热化而上行，故苔厚且黄。积在肠的兼夹症状有两种，一是因热化之故，水分消耗太多，致粪燥不得下行；二是因肠有积，胃气逆而上行，可见头痛之证，甚者出现神昏谵语。

3 积在肠可攻，积在胃不可攻

恽氏指出：“凡有积者，舌上必有黄苔，此尽人所知也。若问积在何处，则必云在胃。此误也。凡舌上有黄苔者，其积在肠不在胃。此为千古一大谜。于治疗上有甚大之关系。”他认为苔黄可攻，苔不黄不可攻。换言之，积在肠可攻，积在胃不可攻。

临证之时，首先辨病变之部位以及有无可下之证。一般可攻之证需辨明是否绕脐痛、是否有矢气，才可放胆攻下。而矢气和绕脐痛就其病变部位来说是属于肠部而非胃部。若积在胃，则初起不欲食，继则呕吐。此缘于伤食后胃消化能力下降，食物梗于胃中，遂纳食减少；食阻导致胃气不降，必以吐出宿积为快，此为胃正常的生理反应。其次需知积在肠和积在胃的治法迥异。恽氏认为“肠积可攻，以其物既在回肠间，只是欲下不得。助以药力，迫之下行即得。更无其他问题。若在胃，则不能迫之下行。因胃之下口，所谓幽门者，有括约肌。凡食物之未消化者，照例不许通过。若勉强通之，则此括约肌必竭力收缩，与药力相持。如此则脘痛而痞闷，而病乃增剧，胃部乃伤。”此段文字点出了胃积误用下法的弊端。虽肠胃同属消化系统，但因其解剖位置和生理特点的不同，所采用的治法亦不相同。若不熟识生理，强行攻下，往往会导致胃气受损，出现胃脘痞闷胀痛，旧病未除又添新疾。

就治法而言，对于积在肠的“偏胜”之病，采用补偏救弊之法。由于黄苔多属热化，故用凉所以补偏也，用三承气、大柴胡、凉膈双解等所以救弊也。恽氏指出“偏胜”之病较容易审察，只要掌握好热化之分际，治疗相对较易。而不协调之病，因藏气不能伸展，往往不能化热。所以胃中虽有停积，但舌面润而色白，舌质亦不红。医家往往以此为寒不能化热名之。其征象虽然与寒近似，但其本质却非寒证。故恽氏指出“凡误用萸附姜桂，致病随药变，渐致不可收拾者，皆此近似之审识误之”。诚然病情轻浅者可因温药刺激，组织兴奋，积去而病愈。但往往留有邪去正伤的隐患。而病家医家却懵然不知。对于其治法，恽氏认为：“内部不能协调之病，千头万绪，原非一言可以解决。若仅就胃中停积而言，在初起，内部未甚败坏之时，莫妙于吐法。一吐而各种纠纷悉解。”从中可以悟出，胃部停积的初期可用吐法。一般可吐的标准多为无苔胸闷。恽氏又强调尚需注意以下几种情况不可吐：一为食物已过幽门；二为苔黄而厚，绕脐痛者；三为虚甚者；四为胃中无液，舌剥者。

综上所述，恽氏系统阐述了黄苔为积在肠而不在胃的缘由，并在治法上明示一为可攻，一为可吐，对于后世在积证部位的辨别和治疗方面起到了指点迷津的作用。

R241.25

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1672-397X（2014）04-0004-02

于志峰（1967-），男，博士研究生，副研究员，研究方向为中医四诊客观化。Fengzhiyu86@hotmail.com

2013-12-18

编辑：傅如海

天津市自然科学基金（10JCZDJC20000）