探索支付方式改革形式

肖素芳 王静成

我国的医疗费用增长速度已经超过了居民收入增长水平，严重影响了基本医疗服务的公平、效率和可及性。由于目前我国医疗保险中的医疗服务支付方式仍旧是按医疗服务项目的后付制为主。后付制项目支付方式能促使医院为患者提供全面优质的医疗服务，但在利益驱动、诚信缺失及监管不力的情况下，也成为了加速医疗费用上涨的助推器。医疗保险费用的支付方式变革已成为控制医疗费用上涨的改革的突破口，也成为世界许多国家医疗保险制度和卫生改革的核心。

1 改革支付方式的探讨

1.1 医疗保险费用的不同支付方式将会对医疗服务提供者产生不同的干预效果 当前的医保结算方式有预付制和后付制两种形式，支付方式改革的目标是要控制费用，以改变那种医疗服务供给者完全不承担风险的状况，而形成医疗服务购买者和提供者共同承担风险的机制。

1.2 医疗保险的各种形式各有利弊 各种保险形式即以自费、城市职工、居民基本医疗保险(医保)、新型农村合作医疗保险(新农合)、大学生医保、离休医保等多种方式覆盖了大部分的人群。在医保结算中常见的总额控制、按人头、按服务单元、按病种付费、按项目付费等方式，每种方法在基金总额控制、均次费用增长等质量控制、服务监管、绩效激励方面各有利弊。

2 适宜的支付方式的探讨

2.1 根据医疗机构提供服务的形式设置付费方式任何一种单一的支付方式都无法解决综合医院的费用结算问题。对承担着重病或者疑难病症的救治研究任务的城市中心医院，应采取多重的支付方式——混合支付方式的建立才能够弥补单一支付方式的不足;对具有公益性质、承担基本卫生服务的社区医院以及其他专科医院，所提供的基本医疗服务采用固定人头费方式比较有效。

2.2 根据价格弹性设置付费方式 政府的基本对策是应该根据医疗服务的价格弹性大小进行分类，对基本医疗服务提供完全保险，可以在一定程度上规避道德风险;对于弹性适中的医疗服务采用共付的方式，自付的比例应该依据价格弹性的增加而增加;对于需求价格弹性较大的服务不应该予以保险，给予消费者自主选择权，应该类似于普通商品一样根据市场需求确定。

3 按病种付费支付方式的特点

3.1 单病种付费方式可以控制医疗费用 作为对我国现行的按服务项目付费方式改革的一种有益探索，单病种定额付费方式在医疗费用控制方面具有积极的意义。单病种定额付费是按定点医疗机构级别和不同病种制定不同定额标准，实行病种费用定额包干，超过部分由定点医疗机构承担。优点可以避免不必要检查治疗以及贵重药品、耗材的使用，从而降低医疗费用，单病种付费和补偿更加透明，患者住院前已清楚部分常见病种限定的价格［1］。

3.2 难以界定其合理与否 单病种定额付费既能为住院服务提供支付标准，减少患者的实际经济支出，又能加强病种质量管理，保证医疗的安全。但是不同级别的医院在检查治疗和卫生资源的消耗上差别很大，难以划分消费合理与否的界限。

3.3 单病种费用标准的测算 (1)利用医保中心现有的资料数据测算，医保部门可用各医院前3 年总费用和各病种费用作为核定基数，并且要注意到物价上涨、技术进步、疾病的复杂性、危急重症疾病等因素推动医疗费上涨的现实，测算社会平均病种水平及各个不同医院的病种费用，作为医保总额基金预算的前提，“承认既往”不失为一种方便简洁的度量方法［2］。(2)根据临床路径测算资源消耗或费用。因不同的医院诊治、设备、技术是不可比的。制定一个大纲式的临床路径，由不同级别的医院填空式进行各种疾病的诊断和治疗过程，保证各种疾病的处置质量。这种测算工作量大，投入成本过高。

4 按服务项目付费是各种支付方式改革的基础

4.1 按服务项目付费是必须的基础 随着医保付费改革的逐渐开展，疾病的诊断编码质量和收费项目代码数据质量也是支付方式改革成功与否的关键点之一。

4.2 医保资金支付的方式不同程度地对医疗服务产生影响 目前由于医疗服务未按成本定价的原因，即便是按项目付费的支付方式和国家财政补助渠道不变，医院运行效益始终入不敷出。如果定价方式不变，单纯改变医保对医疗机构的支付方式，但由于病种质量的不同、服务量的不确定性，使得医院的利益将会受到很大的影响，从医保获取的补偿资金相应减少，会影响医院长远运行进而带来医疗质量方面的问题。

5 实施单病种付费后医疗机构的内部控制——临床路径的运用

5.1 强化环节控制 无论是总额预算、单病种费用的控制，都不可避免地涉及医疗机构内部各个环节的控制，否则费用控不下来，超支又不补，医疗机构替病人和医生买单，而医疗机构自身产生的直接亏损，将影响医院的运行和医务人员的个人收益和积极性。

5.2 提高医疗质量 规范医疗行为 通过分析临床路径与单病种付费之间的内在关系，发现合理的临床路径图能够有效控制医疗费用水平，提高医疗服务质量和卫生资源的使用效率。同时由于政府及行政主管部门出台各个疾病的“诊疗规范”和“临床路径”，目的也是在提高医疗质量，保证用药安全，规范医疗行为。

5.3 临床路径管理规定诊疗项目、顺序和时限 规范个体医疗行为，尽可能减少同种疾病的治疗差异，保障医疗产品基本质量要求;同时，临床路径也对医院各部门进行了整体协调，使之集中统一到患者利益上来，从而正真实现了“一切以患者为中心”的目的［3］。临床路径的出现和进一步发展，不仅为医院科学管理、质量控制和成本控制创造条件，也为医院支付方式的进步和完善，促进了从传统的服务项目支付方式向现代病种支付方式发展［4］。

5.4 明确各自责任 协调各方关系 实施临床路径对医院来说，便于规范诊疗流程，降低平均住院日和医疗成本，提高医疗服务水平和患者满意度。对医疗保险机构来说，临床路径的开展便于单病种付费制度的全面实施，有利于降低医保支付总额，最大限度地发挥医保基金的社会效益和经济效益。对医务人员来说，由于有了统一标准治疗护理计划，可减少医疗差错，明确各自责任;增强医务人员在医疗、护理过程中的协调性。

6 患者的支付比例调整影响看病贵的社会性问题

6.1 综合分析 调整支付方式 看病难是医疗服务体系的问题，看病贵是医疗保障体系的问题。适当提高患者的支付比例，对患者的各种需求进行综合分析，对其道德风险进行控制;针对一人医保全家享受钻空子的行为，能否如公交一卡通那样探索以家庭为单位的付费制度。

6.2 厘清职责 处理好各方关系 综合支付制度改革的关键在于处理好供方、需方和医保方之间的关系。厘清利益相关者(政府部门、经办机构、定点医疗机构、患者)之间的职责与关系［5］，“看病贵”是牵扯到政府、医保、医院、患者的系统性问题，只有从根本上解决管办分开、政事分开的体制问题，解决补偿不足、定价不合理的机制问题，解决药品采购和定价的监管手段问题，解决医保支付方式问题，同时加强医院管理与内涵建设，多措并举，才能真正解决“看病贵”问题，保障支付方式改革才有可能成功［6］。

7 支付方式改变可能的影响

7.1 国家财政必须补偿医保少支付的资金才能使医院的运行达到支付方式改革前的水平 不建议采用总额预付的方式，即使像英国也未对医疗机构实施总额预付，美国只在退伍军人系统范围内实施［7］。否则会在总额落实到具体医院、科室的同时，出现推诿病人和降低服务的质量而产生不必要的医疗纠纷。

7.2 支付方式改革的目的是将有限的资金最大限度改善和保障群众的健康水平 表现为减少个人自付的比例，客观上减低老百姓看病、生活负担，缓解看病贵的现状，缓和因病致贫的社会矛盾。医保的总资金按病种类型和数量、医院级别进行各种权重再测算分配，这样可以遏制医保基金的出控。

8 支付改革制度设计中的一个关键点

8.1 医保方做好制度设计 作为付费方(出资人)需要制定总住院、转诊的质量标准及药占比、住院日的标准、各个病种的支付标准及病人的支付比例，让患者在住院前预先知道自己本次就医所需的最高医疗费用，让医疗机构明白接受不同的病种得到的补偿标准。

8.2 医保政策执行过程的监督措施 医疗机构负责落实医疗质量检查、考核、超医保费用的控制环节等措施，医疗机构必须打造自己的核心竞争力，利用已有的专科特色，清晰地向患者传递自身在医疗能力上的优势，强化医疗服务质量监督。

医疗费用的上升有合理与不合理的情况，影响病人的住院费用从病人方面来看有病情因素也有社会因素。同样的病种简单型病例所消耗的医疗费用必定比复杂型病例少。但病人心理因素的原因可能存在过度医疗需求。支付方式改革是控制医疗费用上涨的主要方法之一，它通过发挥医疗保障和价格政策的引导作用，影响医疗机构的行为、重新进行资源分配，从而达到影响整个卫生系统绩效的目的。

1 胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江苏省三种基本医疗保险支付方式改革与探索［J］.中国医院管理，2011，31(2):48-51.

2 董志超.亟需加强卫生服务标准化工作［J］.中国卫生人才，2012，7:56.

3 兰迎春，刘明芝，王敏，等.单病种限价评价及其发展趋势［J］.中国卫生质量管理，2011，18(2):95-98.

4 罗亮，黄伟，华军，等.临床路径将优化医疗新秩序［J］.中国卫生质量管理，2011，18(3):36-38.

5 吴建，周学山，谢双保，等.河南省开展医疗服务综合支付改革的实践与思考［J］.中国卫生政策研究，2012，5(7):39-44.

6 答唯鹏.结合医保总额预付费解决看病贵的途径探讨［J］.中国病案，2012，13(2):34-35.

7 蔡江南.医保总额预付制改革存隐忧［J］.中国卫生人才，2011，10:46.