新运行模式下我院脑卒中中心医疗质量管理思考

李小芳

医疗质量是一个医院医疗技术、管理水平及其经济效益概念的综合体现，是决定医院生存、发展的战略，是医院管理的核心所在［1］。我院脑卒中中心成立于2010 年，为国家卫计委脑卒中筛查及防控科研型基地医院，扬州地区脑血管疾病诊断和治疗的中心。脑卒中中心打破原各科室自治模式，建立内科、外科、医技科室多科室合作模式。新的运行模式对我们的医疗质量的管理提出新的要求，需要我们在提高脑卒中中心的医疗质量上不断探索和研究。几年的运行，脑卒中中心在医疗质量管理方面初见成效，主要得益于以下几个方面。

1 成立脑卒中中心质控中心及专家委员会

为加强我院脑卒中医疗质量管理，不断提高脑卒中医疗技术质量和服务水平，建立和完善适合我院脑卒中医疗技术质量管理和控制体系，我院立了脑卒中医疗质量控制中心及专家委员会。质控中心在分管院领导的带领下，包括神经内科、神经外科、介入科、急诊科、血管外科、超声科等医疗业务科室和医务部、护理部、院感科、宣传处、医学工程部、后勤保障处等管理处室，医务部具体负责。专家委员会由各医疗业务科室的资深专家组成，对脑卒中中心的医疗活动进行监管，促进脑卒中医疗质量管理与控制工作的规范化、专业化、标准化、精细化，进一步规范我院脑血管医疗行为，促进医疗质量均等化，为患者的医疗安全保驾护航。

2 建立健全脑卒中中心管理制度

脑卒中中心借鉴国际、国内脑卒中救治的成功经验，结合我院实际，制定一系列管理制度和脑卒中诊疗规范、操作常规，包括脑卒中病人的紧急诊治、初步诊断性检查、治疗方案、各种不同药物使用标准、病人收入和转出标准、康复治疗的启动标准等。诊疗规范由脑卒中中心专家组根据循证医学指南至少每年审查1 次，定期进行修改，保证医疗质量的标准化和均等化。建立多部门合作的协调机制，不仅包括脑卒中中心内外科及辅助科室的协调，还包括医用耗材管理、后勤物质管理等的协调，采取科学有效的政策和措施，为脑卒中病人的院内救治提供强有力的行政管理保障。同时，为提高我院脑卒中中心医疗服务过程的有效性与舒适性，注重医疗资源的利用效率，加强医疗危险管理，提高患者的满意程度，做到有法可依、有章可循。

3 建立一支高素质的脑卒中团队

脑卒中团队不仅拥有急诊室为主的急诊团队，神经内科为主的内科治疗团队，神经外科、血管外科、介入科为主的外科治疗团队，医学影像、超声科为主的辅助检查专家团队和优质专科护理团队，还拥有一支脑卒中流行病学调查和随访团队。脑卒中是一组起病急，以出现意识障碍和局限性神经功能丧失为共同特征的急性脑血管病。这就要求我们在脑卒中的病人的接诊和处置中争分夺秒。急诊脑卒中团队是组织和实施紧急卒中诊治的一个重要部分［2］。急诊室护理人员接到120 联动传呼后，根据120 急救医生描述，对急救病人进行初筛。对怀疑脑卒中的病人，急诊医护人员迅速启动应急救治机制，开放专项绿色通道。脑血管病处理方面富有经验并具备相应技能的专业人员(一般为急诊科专家或者神经内科急诊专家)迅速到达急诊室，对疑似病人进行诊断性检查和紧急治疗。根据病人病情分析，初步确定治疗方案，迅速转入脑卒中中心病房管理。脑卒中中心病房医疗队由我院神经内科专家组、神经外科专家组、介入科专家组、血管外科专家组和优质护理队伍组成。专家组根据病人病情讨论后确定治疗方案，迅速实施。护理工作组为病人提供优质护理的同时，注重对病人的健康教育，特别是高危人群的二级预防方式。病人出院后护理工作组采取多种形式的回访，对病人及家属进行家庭健康指导。脑卒中流行病学调查和随访团队主要由神经内科、超声科、医学影像科、脑卒中中心医护人员组成，主要负责普通人群和高危人群的筛查和随访工作，为脑卒中的一级预防和二级预防提供基础数据。

脑卒中中心由1 名接受过培训并擅长脑血管病诊治的专业的神经内科主任担任负责人，具有足够的脑血管病知识，提供行政领导和临床指导的能力。所有参与脑卒中中心工作的医务人员必须熟悉并掌握所有类型卒中患者的识别、诊断、稳定和早期治疗。如急诊医务人员应掌握循证医疗规程，指导早期诊疗并决定病人是否转送至我院脑卒中中心，为脑卒中病人的救治争取宝贵的时间。脑卒中中心专家必须完成血管神经病学专业进修培训，每年接受脑血管病领域继续医学教育并在区域临床脑血管病领域具有一定影响力。

4 狠抓基础质量管理 注重环节质量管理 强调终末质量管理

医疗质量的管理基本原则为:树立病人至上，质量第一，费用合理的原则;预防为主，不断提高质量的原则;系统管理原则，强调过程，全部门和全员的质量管理;标准化和数据化的原则;科学性和实用性相统一的原则。围绕以上原则，我院脑卒中中心在确保基础质量的基础上，狠抓环节质量，重视终末质量管理。

4.1 基础质量管理 基础质量管理是三级质量管理体系中最重要的一环，是医疗质量的根本保证。抓好脑卒中中心基础质量管理，着重做好以下几个方面。(1)严格执行医护诊疗规范和技术操作规程。结合医院工作的实际情况，建立健全脑卒中中心规章制度与操作常规等，采取多种形式狠抓规章制度落实，组织脑卒中中心全体医务人员分类分批学习操作常规，使每个医务人员都能熟练掌握技术操作规范，都能严格执行技术操作规范。(2)注重临床技术培训和继续医学教育工作。脑卒中中心工作是一项专业性很强的技术性业务，医疗质量很大程度上取决于医务人员的医学理论知识、临床经验、技术操作的熟练程度。中心利用我院三基培训中心平台，对参与脑卒中中心工作的全体医护人员进行培训。如，为提高医疗救治的及时性，要求急诊医生每月月初的第1 周必须接受所有类型急性卒中诊断和治疗方面的培训，熟练掌握急诊的应急救治制度和流程，包括急性卒中患者的识别、使用有效的量表进行评估、在现场和转送过程中稳定患者病情并进行相应治疗、帮助确定发病时间、与120 急救中心保持有效和准确的沟通等。采用“请进来、走出去”的方式及时更新脑卒中救治知识。医院采取安排中心人员参观国家卫计委脑卒中高危人群筛查项目的现场、定期到安贞医院进修学习、参加学术交流和业务讲座、邀请专家教授指导手术等多种方式，抓好基础理论、基础操作技能的同时重视对医学高科技知识的培训。中心多人赴加拿大、美国、韩国、台湾等国家和地区学习和交流，多次接待以色列、美国、德国等国专家和学者来访，并与国内多家神经内科顶级医院建立了合作关系。开展脑卒中中心科学研究，进一步开展脑卒中新技术和新项目(如多模CT 或MRI 指导下的脑梗死溶栓技术、颅内外大血管急性闭塞的取栓技术等)，促进医务人员技术水平和专业知识的不断更新和提高。(3)提高医务人员法制观念。脑卒中中心医务人员不仅参加医院每年组织卫生法律法规和规范的学习，提高法制意识，还结合工作特色开展脑卒中中心的专项学习，掌握各种卫生法律、法规的基本内容，做到依法执业、行为规范，以确保医患双方合法权益。注重沟通技巧的培训，加强与病人及家属的沟通，提高病人满意度。

4.2 环节质量管理 环节质量是医院管理工作、技术工作对医疗质量的保证，它是医院各个方面、各个环节工作质量的综合反映。只有抓好环节质量，才能有效地控制和提高医疗质量。(1)认真落实各项规章制度。脑卒中中心认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。医务部定期对这些制度执行情况的监督检查，保证每一项规章制度都实实在在地得到落实，从而在制度的执行上保证医疗质量的提高。(2)从住院病历着手，加强监督检查，做好环节质量的监控工作。住院病历不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;在涉及医疗争议时，病历又是判定法律责任的重要依据。脑卒中中心专家组每月按照病历质量检查标准对照脑卒中治疗规范对脑卒中病历进行全面的检查，着重检查脑卒中处理的及时性、治疗方法的科学性、各项检查和治疗的合理性，提高病历书写质量，强调病程记录须反映患者的病情变化及转归情况，严格奖罚措施，以确保环节质量监控工作的顺利进行，真正提高医疗质量。(3)抓好重点病人诊疗过程的质量关。为杜绝医疗事故、减少差错和医疗纠纷，脑卒中中心加强对重点患者的管理。对病情复杂、风险较大的病人需及时抢救患者，严格执行脑卒中病人抢救制度，加强科室之间的组织协调，积极组织多科室多专业人员集体讨论，充分发挥专家组的整体功能和集体智慧。真正做到对疾病各种预后估计充分、诊断分析思路清晰、抢救治疗措施得当。(4)注重细节管理。在狠抓环节质量的过程中，我们多思考、多学习、多改进，希望在细节管理上能做到尽善尽美。急诊室是实施脑卒中诊治的重要场所，是脑卒中病人与医院之间的第一个交集点，脑卒中中心对急诊脑卒中的接诊做了明确细致的规定，包括明确呼叫应急时间、接诊确诊时间、病人的转运、危重病人交接记录内容等。另外，通过定期大量问卷调查、电话随访、召开病人座谈会，我们对环节质量监控等方法进行多次分析总结，根据病人及家属需求及时调整健康宣传教育知识。

4.3 终末质量管理 终末质量是反映医疗过程终结后的效应，是医疗质量的最终体现。加强终末质量评价管理，找出问题和原因，纠正医疗缺陷的不足，可为以后的医疗质量控制提供依据和经验，同时也是为患者提供满意医疗服务的有力保障。(1)注重数据的收集和分析，为制度规范的修订提供依据。脑卒中中心具有一个数据库，追踪卒中患者的数量、类型、治疗方案、接受治疗的时间以及一些转归指标。中心注重脑卒中基础数据的收集，包括病人的基本特征信息、脑卒中以及异常血管的部位和大小、诊断性检查及其结果、治疗方法、并发症情况、出院计划以及出院后随访时的临床转归和正在进行的治疗等，作为质量改进活动的一个基础部分，定期系统收集、回顾和使用这些数据。(2)根据数据统计资料，做好医疗质量分析。根据收集的数据，了解脑卒中医疗质量管理情况，开展脑卒中多科联合建设座谈会，脑卒中专家组定期组织分析，对医疗服务的各个环节梳理，优化服务流程，缩短救治时间，提高救治治疗，及时修订诊疗规范，充实医疗质量控制内容，提高医疗质量管理效果。

4.4 从三级预防走向一级、二级预防 真正提高群众满意度 脑卒中中心在做好脑卒中的三级预防的同时，在脑卒中的一级预防、二级预防上开展大量工作，为真正做好脑卒中的防治工作努力奋斗。(1)加强社区、基层医护人员培训。家庭康复护理是实现脑卒中整体康复计划的重要组成部分，社区医护人员是脑卒中康复护理的主要执行者，肩负着对患者及其家属的培训工作。脑卒中中心多次派遣团队到周边社区卫生服务中心及乡镇卫生院对医务工作人员进行脑卒中相关知识培训。派遣我院脑卒中中心技术骨干到基层对口支援，推广脑梗死溶栓、康复锻炼等适宜技术。组织多次市级学术讲座、学术沙龙、教学查房研讨会活动，开办市级神经血管病专业学习班。(2)注重高危人群和病人家属的宣教。脑卒中发病后临床治疗有较大的局限性，而在公众中普及脑卒中的防治知识、针对发病原因或诱因加以预防是最有效的途径及最经济的方法。通过对脑卒中高危人群进行一级预防护理干预，可以明显降低脑卒中的发病率。脑卒中中心针对卒中危险因素建立完善的健康教育体系，进行教育指导。多次深入社区进行义诊及脑卒中健康宣教，多次在电视台、广播电台以及平面媒体上进行脑卒中相关健康知识讲座。开设脑卒中专病门诊，接受脑卒中高危人群和病人的复诊及家属咨询。卒中病房结合相关危险因素为病人提供具有针对性的健康宣教，定期组织脑卒中家属照顾者联谊会，通过团体间的信息交流以及集体授课，为家属照顾者提供一交流平台。(3)高危人群的筛查和定期随访。中心针对脑卒中危险因素对不同人群开展健康普及，与本市多家社区卫生服务中心及乡镇卫生院建立广泛联系，多次深入社区开展脑血管疾病的筛查、防控及健康教育，协助当地居民建立了较完备的健康档案，初步形成脑卒中三级防控筛查网络。建立数据库，开展定期随访工作，对筛查高危人群及出院后病人进行健康指导。2013 年，医院荣获“脑卒中高危人群筛查和干预项目先进单位和示范基地医院”称号。

5 其他因素

脑卒中中心经过多年的努力和奋进，如初生的婴儿茁壮成长，医疗质量的不断提高，笔者分析，离不开以下几个方面的因素:

5.1 院领导的大力支持 脑卒中中心成立之初，医护人员不能适应多学科融合的工作模式，在管理协调方面出现了一些问题，院领导带领管理工作组多次协调，梳理流程，整合内外科病房，明确人员职责，疏通理顺脑卒中病人收治的各个环节。加大脑卒中中心基础设施建设投入，配备人员和配套设施，保证脑卒中中心正常高效运转。

5.2 拥有一支高素质的、团结协作、无私奉献的职业团队 脑卒中中心人员不仅拥有高超的医疗技术，还拥有高尚的职业道德。医护人员全年24 小时待命，团结协作，统一思想，坚定信念，为病人的救治争取时间，提供优质的医疗服务。

6 存在问题

当然，脑卒中中心在医疗质量管理过程中从狭义的医疗质量管理延伸至广义的医疗质量管理，也发现一些难点，值得大家深思和探讨解决。

6.1 脑卒中病人的双向转诊 社区卫生服务机构普遍存在检查设备不足、专业人员技术力量薄弱等问题，导致了脑卒中病人双向转诊通道的不流畅甚至停滞［3］。对社区卫生服务中心全科医生的培养及技术支持不能仅仅依靠大医院的业务指导、技术支持，还需要卫生行政部门带领，全员参与，建立一条高效高质量的双向转诊通道，保证脑卒中防治工作的全程管理。

6.2 脑卒中防治知识的有效普及 脑卒中健康教育效果受教育方法和技巧、接受者知识接受能力、接受者依从性等各方面因素直接影响，这就需要我们在健康教育组织体系、宣传资源利用、效果评价等方面深入思考，促进人群自觉建立有利健康的行为和生活方式，消除影响健康危险因素，提高生活质量，发挥健康教育在疾病预防中的作用。

6.3 人财物问题 脑卒中防治是一项公益性很强的工作，社区基本医疗设备的投入、高危人群并发症筛查、专项诊治人员的培训、防治知识的普及教育、双向转诊的运行等都需要投入一定的人力财力物力，必须坚持政府主导，加强卫生行政部门的领导和财政支持，才能进一步推动脑卒中工作的开展。

1 丁涵章.现代医院管理［M］.杭州:杭州出版社，1999，1-300.

2 刘瑛.急诊危重患者院内转运安全性的现状及进展［J］.解放军护理杂志，2009，26(9A):40-42.

3 严春泽.社区卫生服务站脑卒中双向转诊情况分析［J］.中华全科医师杂志，2005，4(11):672-673.