立足等级医院新标准 推进医院管理科学化

李祥元 陆妹娟

卫生部于2011 年4 月发布了《三级综合医院评审标准(2011 年版)》，同年9 月又颁布了《医院评审暂行办法》。自此停止了13 年的新一轮的医院等级评审工作在全国范围内轰轰烈烈地拉开了帷幕［1］。我院于2011 年顺利通过了省卫生厅三级医院评审，本着“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的原则，2012 年我院按照卫生部《三级综合医院评审标准实施细则(2011 年版)》的评审要求，进一步强化医院内涵建设，提升医院科学管理水平。2013 年我院按照省卫生厅印发的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012 版)》的有关规定，全面完善医院管理评价制度和指标体系，建立健全医院管理长效机制，提升医院能力建设水平。现将我院的评审工作的实践与体会与大家一起交流。

1 新标准给我们的启示

新一轮医院等级评审具有三个特点:一是“以患者为中心”;二是国际通用的ABCD 四项打分法;三是医院自身主体作用。在评审方法上突出PDCA管理模式和追踪方法学的应用，让评审更加科学、客观、公平、公正、量化。

1.1 提高思想认识是基础 2011 版医院评审标准是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”等核心要素制定的。目的是促进医院建立科学有效的管理体系，强化“以患者为中心”的服务理念，形成医疗质量与安全管理的有效运行机制。此次评审标准和评审方法更注重医院制度建设过程和精细化管理。可有效避免首轮医院评审中存在的医院弄虚作假、形式主义、盲目扩大规模等问题。

1.2 多科协作尤为重要 追踪方法学应用于医院评审，对被评审医院是挑战，评审者有50%～60%的时间用于实地检查，需要医院、科室、员工实地提供医院评审标准是否符合的证据，员工需要熟悉医院评审标准、医院制度和操作流程。评审者应用追踪方法学评估病人在医院就诊期间各科室、各医务人员之间所经历的体验与医院系统及流程之间的关系和潜在问题。

1.3 自查自评是关键 医院组织相关人员应用追踪方法学的个案追踪和系统追踪进行全面评估医院评审标准，了解每个科室员工有无知晓相关的制度、流程、操作程序;员工对患者安全目标、高风险患者、高风险服务等认识，是否采取周密、足够、统一的应对方式;评价患者在诊治过程中是否得到恰当、有效降低风险的安全保护措施;有相同健康问题和服务需求的患者是否在医院获得相同质量的医疗服务等，使医院不同科室、不同层面员工参与到持续遵循等级医院评审标准，而不是一蹴而就通过等级医院评审，评审后又回到原来状态。

1.4 持续改进才是目的“以评促建”是新一轮等级医院评审的目的，医院组织相关人员反复多次模拟检查，根据模拟检查发现问题提交医院创建办公室，由创建办制订行动计划，确定质量改进的重点及改进的措施，指定质量改进重点的具体负责人和改进时间，定期评估行动计划落实情况。医院在遵循医院评审标准的最低要求的基础上，逐渐向更高的要求发展，使医院管理更加科学化、精细化。

2 我院在推进等级医院“回头看”工作中的一些做法

我院于2012 年初正式启动迎接“三级医院”回头看工作，开展了为期6 个月的自查自评，通过对照新标准自查自评，及时发现各环节中存在的问题，并按照标准建立健全规章制度，优化各项工作流程，形成科学有效的管理机制，提升医院综合服务能力。

2.1 狠抓三级医院建设的着力点 医院成立领导小组、工作小组及三级医院创建办公室，制定各阶段实施方案，全面开展三级医院建设工作。领导小组、工作小组、三级医院创建办公室建立工作责任制、工作例会制、小组沟通制;科室成立三人工作小组制度，成立科内联络员，把任务落到具体岗位和人员。组织全体人员学习新标准，邀请相关专家来院进行专业指导，充分领会新标准质量管理PDCA 循环原理和追踪检查原理，细化量化指标，逐项逐条分解到各部门、科室和个人，做到全院各部门和科室人人有责，全员参与。坚持专项检查与经常检查相结合，开展“四点一线”工作方法，即“抓住重点，关注热点，破解难点，发现亮点，深入临床一线”，实行“白天督导，夜间查岗”考核办法和院领导分区督查负责制，全面覆盖现场辅导、督查临床科室。

2.2 狠抓三级医院建设的关键点 一是在建章立制上下功夫。狠抓“重点部门”、“核心制度”、“重要岗位”、“关键环节”，以重点带全面，把好三关(新、危重、疑难病人关)，提高两率(诊断符合率、抢救成功率)。建立院、科、个人三级医疗质量监控体系和全方位医疗质量考评体系，对医疗质量实施“零缺陷”动态管理，形成医务人员自主管理、科室督导管理和医院强化管理的三级医疗质控网络。二是在医疗安全上下功夫。医院加强医疗文书质量考核及三基理论技能培训考核力度，分批次对全院医务人员开展临床技能、护理技能、窗口服务技能、医技读报告技能、病历书写技能擂台赛、处方点评比赛、管理人员知识考试等活动，强化全院职工的医疗安全意识、法律意识和服务意识。三是在惠民便民上下功夫。以人为本，优化服务流程，畅通服务环节，开设早门诊、夜门诊，专家上普通门诊、专科门诊，解决老百姓看病难问题。开设一站式服务中心、便民护理站、顾客服务中心，进一步提高门诊服务质量;积极开展“健康班车”活动，走进社区、农村、企业，把健康服务送到百姓家门口。

3 立足新标准 推进医院精细化管理科学化

3.1 运用PDCA 循环原理 持续改进管理质量新一轮评审的特点包括引入新的评审理念和评价方法(PDCA 循环)，推进医院持续质量改进，实现全面质量管理。通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医院管理质量和安全的持续改进。各方面的循环把医院管理的各项工作有机地组织成系统，系统就是一个大环带小环、小环保大环的相互联系、彼此促进的过程，使医院员工、各临床科室、行政后勤的管理工作逐步提高，最终实现医院总的发展目标。我院制定了十二五期间发展规划、年度工作计划、人才培养规划、学科发展规划等各项总体计划，制定各种方案、预案、规定、制度与职责，各科室围绕医院的总体计划制定科室的子计划、子方案、规定等。利用网络、会议、公开栏等多种方式公开计划方案等，让每一个员工知晓计划的内容，明确工作的目标方向，并积极参与。

3.2 转变管理理念 突出精细化管理 第二周期医院评审标准突出的是精细化管理，用具体、明确、可操作的量化标准，取代笼统、模糊的管理要求，改变经验式的管理模式;将量化标准渗透到病人服务和管理的各个环节，使无形管理变成有形管理。今年年初我院出台了转型建设年活动实施方案，组织全院干部员工围绕“立足管理精细化，奋战转型建设年”主题展开大讨论活动，并最终确认发布共145 项精细化管理项目。目的是通过转型建设年各项载体活动的有效开展，进一步明确转型目标，进一步夯实转型基础，进一步蓄积转型动能;力争在理念更新、管理增效，技术创优、内涵提升，平台拓展、深化合作，质量控制、效益提升，流程优化、文明服务等五个方面取得成效。一是坚持管理理念转型。探索建立医疗联合体，建立健全与上海、苏州等上级医院以及与乡镇医疗卫生机构的联动协作机制，完善双向转诊与分级诊疗流程;强化等级医院建设长效化管理机制，开展新标准的新一轮学习与解读，分层次组织员工培训与考核，全力迎接等级医院中期评价。二是坚持管理平台转型。依托信息化技术，合理整合医疗资源和数据资源，着力加快以下3 项平台工程的转型建设，分别是加快以电子病历为核心的信息系统平台建设，大力推行实施电子医嘱，建立信息化路径管理模块;加快以中心化管理为特色的工作协同平台建设，建立条与块结合、执行与监督并行、流程与成效并重的便捷化工作模式;加快以全成本核算为主导的综合运营管理平台建设，加强医院与科室成本管理，建立科室成本控制方案。三是坚持管理内涵转型。加强管理队伍培训，开设管理培训班与素质提高班，定期举办管理沙龙活动;建立管理缺陷分析机制，推行PDCA、品管圈等多种管理工具在工作中的常规应用;全院开展增效节支活动，有效控制各类成本支出;切实提高社会化项目现场管理水平，制定后勤服务、保安等各岗位规范与标准化流程;开展全院各类医疗设备使用效益分析，科学配置医用设备资源。

4 小结

医院等级评审是对医院管理水平、医疗技术水平、服务水平的“大阅兵”，也是对医院信息工作的全面检查。通过评审，一方面使医院医疗事业不断发展和完善，另一方面也促进了医院管理工作更加规范化、科学化。我们要坚持立足等级医院新标准，不断提高医院的精细化管理水平，建设名副其实的三级医院。医院精细化管理是一项长期性、系统性的建设工程，要摈弃急功近利的思想，要克服畏难情绪，努力学习，不断更新管理知识，不断总结工作经验，不断改变管理方法才能坚持不懈地把精细化管理工作深入下去，最终达到医院精细化管理总目标［2］。

1 李良燕.对新一轮等级医院评审工作的思考［J］.中国医药指南，2013，8(24):793-794.

2 唐斌.医院精细化管理实施中的问题与对策［J］.解放军医院管理杂志，2013，1(1):21-22.