丹阳市发展社区重性精神疾病管理的启示

唐爱玲 宗 俊 陆 慧 陈连生

1 基本情况

丹阳总面积1059 平方公里，辖14 个乡镇/街道。常住人口96 万人。农村居民年人均纯收入达1.34 万元，基本医疗参保率为98.0%。2008 年重性精神疾病的检出率为0.78‰，在册748 名患者中病情显好率不到80%。当年无专项重性精神疾病管理经费投入，全市仅有3 名精神科执业医师;全市3 名精防工作人员中仅有1 名精神科执业医师。根据卫生部等七部委《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》的要求［1］，加强社区重性精神疾病管理工作的规范化、科学化、法制化管理，是确保社会稳定和地方经济发展的主要工作之一。2011～2013年丹阳市在世行贷款/英国政府赠款江苏农村卫生发展项目(卫XI 项目)的支持下，开展了系列项目活动，重点加强区域精神卫生专业机构的社区服务职能，建设综合救助机制，致力于重性精神疾病县、乡、村三级综合防治、规范化管理的目的。本研究总结了丹阳市的项目经验，并初步评估了试点地区的防治效果，论证了创新经验的机制。

2 主要做法

2.1 建立县、乡、村三级综合防治模式

2.1.1 制定以社区为基础的三级综合防治模式方案。丹阳市强调建立政府领导、部门合作、社会参与的精神卫生工作机制和以精神疾病预防控制机构为主体、医疗机构为骨干、村委会(社区)为基础、家庭为依托的精神疾病预防控制体系，加强重点精神疾病的治疗、康复及重点人群的心理行为问题干预，减少精神障碍的发生;坚持预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理的精神卫生工作方针，积极开展精神疾病患者救治救助，完善精神疾病患者监护网络;将防控工作纳入法制化、科学化、规范化的轨道，做到“早发现、早报告、早治疗、早康复”，有效预防和控制精神疾病患者肇事肇祸行为发生，保障人民群众的身体健康和生命财产安全，确保全市社会稳定和经济发展。

2.1.2 建立点对点技术指导小组。主要由丹阳市精神病防治院所有8 名医生(其中6 名精神科执业医师)根据服务人口数，分片包干到人对全市14 个乡镇/街道提供技术指导和精神卫生服务。以期在短期内弥补目前以往社区随访管理员在患者发现、规范管理、随访服务工作中能力不足的问题。点对点技术指导加强了随访管理的及时性和准确性，为精神疾病的三级预防提供了可靠的信息基础，还承担了精神卫生三级预防的重要职能。

一是做好一级预防——精神卫生知识的宣传。精神卫生知识的认知度是开展精神卫生工作的基础，也是一级预防的关键。丹阳市精神病院指导各乡镇通过入户发放宣传资料、重点人群心理教育、世界精神卫生日广场义诊宣传活动、广播、电视等途径进行精神卫生知识的宣传教育活动。降低患者及其家属的病耻感，提高他们对于重性精神疾病的应对能力，倡导社区居民(村民)对已经患有重性精神疾病的患者和家庭给予理解和关心，平等对待病人，提高公众早期识别心理障碍的能力，引导公众关注心理健康，积极了解心理障碍的相关知识，改善人们对心理障碍的偏见，及时就医，把疾病控制在萌芽状态，预防精神障碍的发生。

二是做好二级预防——建立双向转诊制度。社区医生第一时间与点对点小组精神科医师联系，可迅速为精神疾病患者提供方便快捷的转诊治疗绿色通道，点对点技术小组也能将出院患者的信息和随访工作及时下移到社区，真正实行双向转诊制度。发挥了精神病防治机构、基层医疗卫生和康复服务机构的作用，为患者提供完整的治疗康复服务。双向转诊的具体实施包括确定双向转诊对象，即患有精神疾病的常住人口及知情同意参加重性精神疾病管理的患者。双向转诊的疾病种类，即患有各类重性精神疾病，各类躯体疾病所致精神障碍，各类物质依赖所致精神障碍及因精神活动和社会功能明显受损的其他精神障碍等。双向转诊的指征即各类精神疾病发作期有严重的幻觉、妄想、精神运动性兴奋、思维障碍、暴力攻击倾向有自杀自伤企图、严重的药物副反应必须住院治疗的患者及社区“关锁”的精神疾病患者等，或精神症状稳定能参加社区康复训练的患者。

三是做好三级预防——点对点技术小组和社区医生加强对社区易肇事肇祸精神病患者的及时监管及处置。精神病的复发，易危及自身或危害公共安全，对危险性评估3 级以上患者实行严密监管。发现有发生伤害自身、危害他人安全行为，或有伤害自身、危害他人安全危险的情况时，在保证安全的同时立即采取措施予以制止，并及时汇报公安部门配合将其送往医疗机构进行精神疾病的诊断或治疗。

2.2 建立综合救助和社会支持机制 丹阳市从多渠道解决贫困精神病患者医疗和生活困难问题。2008 年以来对部分贫困患者提供免费服药(400元/人/年)和免费住院治疗(约2 000～3 500 元/人/年)。医保部门对参加新农合保险的精神病患者，实行定点医院救治保险90%。医疗费用之外，市残联对精神残疾二级以上患者每月予以450 元生活补助，民政部门对农村五保供养对象的严重精神障碍患者，以及城市中无劳动能力、无生活来源且无法定赡养、抚养、扶养义务人，或者其法定赡养、抚养、扶养义务人无赡养、抚养、扶养能力的严重精神障碍患者予以最低生活保障救助。切实解决重性精神疾病患者的疾病负担。为提高患者在社区的社会支持，项目活动在各乡镇/社区成立村级“关爱小组”，对辖区内患有重性精神疾病的困难户、五保户提供免费服药和生活帮助。

2.3 加强基层精神卫生队伍建设 丹阳市近3 年来对精神医疗卫生机构人员的业务培训采取请进来走出去等多种形式。开展专题讲座3 次，参加各类培训班4 次，学术交流3 次等。对基层精防人员每年开展3 次集中培训，对精神科基础知识，重性精神疾病管理规范等内容进行讲解。本年度已完成培训3 次，参加培训人员共达142 人次。通过培训，从根本上提高重性精神病患者管理治疗水平和服务能力。

2.4 加强基层精神卫生公共卫生服务的绩效考核对乡镇卫生院及社区卫生服务中心定期或年度进行考核，考核台账资料、信息录入及各类报表上报等情况。工作实绩和乡镇卫生医疗机构、社区卫生服务中心的绩效挂钩。

3 取得成效

3.1 通过宣传 重点人群防治知晓率较高 2013年开展广场宣传咨询1 次，咨询人次数百人，记者专题采访二次，发放健康处方数万张，《精神卫生法》宣传资料2 万余张，在专业精防医疗机构设立心理咨询门诊，2013 年咨询人数800 多人次，涉及儿童行为问题、青少年违纪行为、各类精神障碍、中学生心理干预和老年人心理不适应等方面，关于精神疾病是否能结婚、是否能生育方面的咨询服务10 多人次，维持治疗和服药咨询80 多人次，能否工作及工作能否适应的咨询服务40～50 人次。2013 年年初试点乡镇知晓率基线调查结果为19%，通过发放入户宣传资料、重点人群心理教育、世界精神卫生日广场义诊等精神卫生宣传活动，11 月份试点乡镇知晓度调查结果为82%。

3.2 通过规范化管理和三级综合预防模式方案实施 提高了检出率和治疗率 2013 年检出并上报省系统重性精神疾病患者2 823 例，检出率2.94‰，(2012 年检出患者2 398，检出率2.49‰)。2013 年以来符合转诊要件的上转重性精神疾病患62 人，下转重性精神疾病患者56 人，病情稳定率(包括基本稳定患者)97.8% (2012 年82%)，治疗率61%(2012 年38%)。

3.3 通过费用减免 使重性精神病人得到及时治疗 2008 年分别对100 名和81 名贫困患者提供免费服药(400 元/人/年)和免费住院治疗(约3 050元/人/年)，2013 年免费服药覆盖面提高到225 名比2008 年增加125 名;2013 年新增免费化验人数1 730人，减免费用达到200 元/人/年。住院减免的人数(49 人)比2008 年减少了40%，人均减免费用(约2 350 元/人/年)降低了约700 元。可见，减免政策鼓励患者更多在社区进行康复和治疗。医保方面，2013 年门诊报销人数20 988 人，比2008 年增加近3 倍;2013 年实现门诊人均108 元的费用报销减免。住院报销减免方面人均16 467 元，比2008 年可报销费用增加2.2 倍。2013 年进一步发展社会关爱，针对那些流浪街头“关锁”对象等给与及时治疗和监管，这对稳定社会环境，繁荣地方经济提供了一定的保证。

4 几点体会

4.1 充分发挥地区精神卫生专业机构骨干力量为社区精神卫生服务提供技术支持［2］丹阳市在干预中重视发动精神科医生，专业人员与社区医生结成对子，使专业医生在精神卫生健康教育、患者筛查检出、双向转诊、重点人群干预等方面都能起到积极的作用，缓解了基层精神卫生人员数量和能力不足的问题［3］。而点对点技术小组的建立需要得到精神卫生专业机构的支持，目前临床上精神科医生不足，如何使其能走出医院，主动服务社区。在这方面丹阳市精神病防治院给予了项目更多的支持。为保证这项策略的可持续性，在进一步的发展过程中，需要加强对基层精神卫生人力资源的开发［4］，给予从事基层工作的精神科医务人员明确合理的激励措施等。

4.2 减轻贫困精神病患者的疾病负担 有利于提高患者的治疗率和病情的稳定 丹阳市的实践经验证明，可以从政府财政、医院减免、医疗保险、残联救助和慈善基金等多种渠道解决精神病患者的医疗和生活费用负担。随着倾斜门诊(免费服药、免费检查)的减免力度加大［5］，丹阳市患者的治疗率超过了《中国精神卫生工作规划(2012-2015 年)(征求意见稿)》中规定的60%的水平。这项策略的推广，需要地区尽可能开发重性精神病患者康复治疗相关部门提供可持续的资金援助。并在政府的领导下，合理规划对真正贫困的患者提供适当、及时的补偿包，提高救助的公平性和可及性。

1 张明园.我国精神卫生工作的政策性文件——解读《关于进一步加强精神卫生工作的指导意见》［J］.上海精神医学，2005，17(B9):1-2.

2 薛晓红.银川市西夏区重性精神病患者规范化管理效果分析［J］.现代预防医学，2013，40(19):3610-3611.

3 黄海锋，王向林.医院社区一体化康复模式干预慢性精神疾病患者疗效探讨［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16(14):51-52.

4 张浪，阮熙，秦小荣，等.社区精神疾病防治人员对于技术指导需求的调查分析［J］.四川医学，2014，35(1):19-21.

5 孙梅，李程跃，苌凤水，等.新型农村合作医疗保险按病种付费支付方式改革的思考［J］.中国卫生资源，2013，16(5):309-311.