高颈段椎管内肿瘤的诊断与手术治疗

，，，，，

(青岛大学医学院附属医院，山东 青岛 266003 1 脊柱外科； 2 门诊部)

高颈段椎管内肿瘤是指位于C1～C4节段椎管内的原发性与继发性肿瘤[1]。由于所处部位解剖结构的复杂性、毗邻结构的重要性及术后并发症的严重性，高颈段椎管内肿瘤被认为是脊柱外科和神经外科治疗的难点。2010—2013年，我院收治高颈段椎管内肿瘤病人39例，本文回顾性分析其临床资料，旨在探讨高颈段椎管内肿瘤的早期诊断和手术治疗经验。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病人39例，男24例，女15例；患病年龄为22～75岁，平均49.2岁，其中22～39岁8例，40～59岁24例，60岁及以上7例，其中8 d～15年，平均23.8个月；病程6个月以内13例，6个月～1年7例，1年以上～3年12例，3年以上7例。病例入选标准：肿瘤起源于C1～C4椎管内；肿瘤起源于枕骨大孔及以上，向下延续超过寰椎；肿瘤起源于C4，向下超过C4椎体。本组39例病人中2例为神经纤维瘤病，2例为肿瘤术后残留或复发，其余病例为初发单发肿瘤。

1.2 临床表现

枕颈部疼痛或伴肩背部疼痛14例，单侧上肢麻木无力16例，双侧上肢麻木无力7例，四肢麻木无力、步态不稳12例，括约肌功能障碍7例，胸闷伴呼吸困难5例；查体发现颈部包块2例，肌萎缩3例，强迫头位5例，腱反射活跃亢进10例，HOFFMAN征阳性12例，BABINSKI征阳性5例。所有病例病情均呈进行性发展。

1.3 影像学检查

本组病人均行颈椎X线和MRI检查。颈椎正侧位及斜位X线检查显示，患侧椎间孔不同程度扩大10例，椎体不同程度破坏5例，椎弓根改变4例，4例病人可见一侧寰椎侧块不同程度吸收，2例颈椎曲度变直，其余均无阳性发现。MRI检查清楚显示所有肿瘤均位于C4水平以上，均出现脊髓受压，不同肿瘤各有其特定的T1、T2和Gd-DTPA增强信号表现。CT扫描32例，其中25例肿瘤位于椎管内，7例呈哑铃形，12例显示椎间孔扩大，14例未显示出肿瘤。

1.4 手术方法

本组39例病人均采用枕颈后正中入路,气管插管全麻成功后采取俯卧位，头架固定，头略前屈使下颌内收，以利于高位颈椎暴露。术前均采用X线定位,以病变为中心,在准确定位的前提下，切除足够长度的棘突和椎板，充分暴露病灶的上下极。若肿瘤上极超过枕大孔则将枕大孔后缘及枕骨鳞部的骨质予以切除,充分显露肿瘤。注意有无骨质破坏、硬膜外脂肪变薄和组织粘连,观察硬脊膜的形态、颜色、张力和搏动等情况[2]。椎管内硬膜外肿瘤，稍行分离即可完全切除。若肿瘤包裹神经根，C1、C2神经根可以切断，其余节段神经根尽量保留。髓外硬膜下肿瘤,先用细丝线悬吊并沿正中线切开硬脊膜,仔细将肿瘤与神经根和脊髓分离开来,电凝烧灼阻断肿瘤血供，生理盐水反复冲洗，整块切除肿瘤。若肿瘤较大不能完整切除时，先分块切除或囊内切除，再仔细分离肿瘤包膜予以完全切除。脊髓侧方或腹侧的肿瘤，可剪断脊髓两侧的1～2根齿状韧带，显露并分块切除。髓内肿瘤切除需从脊髓背侧肿瘤最突出、最近表面处无血管区纵向切开脊髓，沿正确的肿瘤与脊髓边界分离和切除肿瘤，分离时只牵拉肿瘤,不牵拉脊髓[3]。如果肿瘤边界不清,切除时应严格限于瘤内分块切除,避免损伤脊髓组织。哑铃形肿瘤椎管外部分与椎动脉及静脉丛关系密切，先切除椎管内部分，开放椎间孔，沿肿瘤界面仔细分离到正常神经节段将其完全切除，并避免损伤椎动脉及静脉丛。若椎动脉或静脉丛破裂大出血，只能用可吸收纱布填塞压迫止血[4]。神经鞘瘤等良性肿瘤全切后需严密缝合硬脊膜防止发生脑脊液漏，必要时可使用人工脑膜或人工生物胶。次全切除胶质细胞瘤后可敞开硬脊膜,以利减压[3]。

1.5 术后处理

术后常规给予抗生素预防感染，给予甲基强的松龙减轻脊髓水肿及炎症反应，并静滴泮托拉唑预防应激性溃疡，同时给予适量甘露醇脱水治疗。加强围术期呼吸和循环监护，根据有无脑脊液漏决定拔除引流管时间。所有病人术后佩戴颈托3个月，防止颈部的突然扭转和屈伸。

1.6 疗效判断标准

采用颈椎JOA评分方法对病人上下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能进行评分。用(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%来计算改善率，改善率75%以上为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差[5]。

1.7 统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件进行处理，术前、术后3个月和末次随访JOA评分比较采用LSD-t检验。

2 结 果

2.1 肿瘤部位

C1～C2节段9例，C1～C4节段1例，C2节段3例，C2～C3节段9例，C2～C4节段1例，C3节段2例，C3～C4节段7例，C3～C5节段2例，C4～C5节段5例。其中2例C1～C2节段肿瘤延续到枕大池及后颅凹内。本组髓外肿瘤37例(94.9%)，包括髓外硬膜下肿瘤25例，其中位于脊髓腹侧3例，腹外侧18例，背侧或背外侧4例；哑铃形肿瘤9例；硬膜外肿瘤3例。髓内肿瘤2例(5.1%)。

2.2 肿瘤性质与切除情况

本组25例髓外硬膜下肿瘤中神经鞘瘤14例,脊膜瘤7例,神经纤维瘤、恶性黑色素瘤、神经节细胞瘤和表皮囊肿各1例。3例硬膜外肿瘤中神经纤维瘤、神经鞘瘤和转移瘤各1例。9例哑铃形肿瘤均为神经鞘瘤。髓内肿瘤2例,包括室管膜瘤和星形细胞瘤各1例。37例髓外肿瘤中全切除33例，次全切除4例；髓内肿瘤中，1例室管膜瘤全切除，1例星形细胞瘤呈弥漫性生长行次全切除。肿瘤全切除34例，全切除率为87.2%；次全切除5例，次全切除率12.8%。

2.3 术后功能改善情况

本组所有病人均获得随访，随访时间6～40个月，平均28个月。每例病人至少随访3次，根据术前及随访期间病人上下肢运动功能、感觉功能和括约肌功能进行JOA评分。术前、术后3个月、末次随访JOA评分分别为(9.53±1.22)、(14.83±0.73)、(15.69±0.56)分，末次随访、术后3个月JOA评分与术前比较有差异有显著性(t=7.346、6.774，P<0.01)。病人末次随访上下肢运动功能、感觉功能和膀胱功能较术前均有显著改善,改善率为82.5%。

2.4 并发症

术后1例病人出现浅层切口感染，3例出现脑脊液漏，给予对症治疗后痊愈。

3 讨 论

高颈段椎管内肿瘤因受累脊髓位置较高,有影响呼吸和导致四肢瘫痪的危险。由于MRI等影像学技术的发展和显微外科手术技术的提高,高颈段椎管内肿瘤手术治疗效果得到明显改善[6]。

3.1 早期诊断

高颈段椎管内肿瘤以良性多见,生长缓慢,加之颈椎椎管横断面呈三角形,无颈膨大,所占椎管体积相对较小，故早期无明显脊髓压迫症状。早期临床表现常不典型,多表现为神经根刺激和压迫症状,易被误诊为枕大神经痛、颈椎病、肩周炎等,有些病人直至出现肢体瘫痪及大小便障碍才确诊。病情进展过程中以感觉障碍最常见，可表现为肢体麻木、枕部或面部麻木、肢体发冷、束带感及行走不稳等。对有上述临床表现且治疗效果不明显，病情渐进性加重者，应怀疑高颈段椎管内肿瘤的可能，需详细询问病史并进行仔细的全身体格检查，同时行必要的影像学检查。X线平片有助于排除骨科疾患，但确诊本病应首选MRI检查。MRI检查通过冠状位、矢状位和水平位断层扫描，能够确定肿瘤的纵向和水平位置；能够确定肿瘤的大小、质地、血供及其与脊髓的关系；能够显示哑铃形肿瘤椎管外部分的形态和毗邻关系；能够显示肿瘤压迫脊髓引起的继发性改变如脊髓软化或空洞。MRI不仅对肿瘤定位定性诊断具有高度特异性，而且对椎管内肿瘤的手术方案设计和预后判断也具有指导意义。因此，对疑有高颈段椎管内肿瘤者，应早期行颈椎MRI检查，以便早期诊断和手术。对于可能发生椎管内转移的恶性肿瘤病人，应积极行PET检查，可在脊髓无明确压迫前发现转移灶，从而使病人得到早期治疗[7]。

3.2 手术入路选择

高颈段椎管内肿瘤手术方式多样[8-9]。各种手术方式操作的重点都是充分暴露，避免损伤。手术切除是主要的治疗方法。无论肿瘤大小，只要椎管内发现肿瘤则应及早手术治疗，以获得良好治疗效果[10]。手术入路有以下几种。①枕下颈后正中入路：多数学者主张该入路为椎管内肿瘤的首选入路，适用于绝大部分高颈段椎管内肿瘤[11]。沿枕颈部后正中线切开向两侧分离，显露并切除C1后弓、C2～C4棘突和椎板，切除范围以能充分显露肿瘤上下极为度。对于肿瘤上极达C1及以上者应咬除相应的椎板及枕骨大孔后缘。其术式优点是操作方便，显露充分，避免损伤，同时可重建脊柱的稳定性。②颈后外侧入路：沿胸锁乳突肌前缘做纵切口，在乳突根部弯向后方，显露颈髓侧方、侧前方及哑铃形肿瘤的背侧，较好地显露椎间孔、椎管内和椎旁肿瘤。其优点是：从侧方进入椎管，避免损伤脊髓及椎动脉；骨质切除少，不影响颈椎的稳定性[12]。③颈前外侧入路：术前明确定位，以病变为中心，沿胸锁乳突肌前缘作一纵形切口,切断胸锁乳突肌,将其向后方牵拉,将颈动脉鞘及其内容物牵向前方。因其能充分显露椎间孔、横突、椎动脉，故可切除哑铃形肿瘤椎管外部分及脊髓腹侧的肿瘤。④颈椎前后联合手术入路：在完成颈后外侧入路肿瘤切除或重建术后,对椎管外侵及周围软组织的瘤体可联合颈前外侧入路手术切除。根据肿瘤部位及前方残留瘤体大小采用颌下胸锁乳突肌内侧缘切口或乳突下倒“L”形切口，保护好颈总动脉、颈内静脉、颌下腺及颈丛神经,小心沿包膜剥离瘤体并切除[13]。

本组所有病人均采用枕下颈后正中入路切除肿瘤，肿瘤全切除34例，次全切除5例。对于哑铃形肿瘤采用枕下颈后正中入路一般可以完整切除，对于长节段或椎管外部分较大肿瘤，可行颈椎前后联合手术入路完全切除。对髓内肿瘤应谨慎，本组2例中1例室管膜瘤达到全切，术后症状明显改善；1例星形细胞瘤次全切除，术后症状无明显变化。

3.3 手术操作要点

高颈段椎管内肿瘤一旦诊断明确，应积极进行手术治疗，尽早解除对脊髓的压迫[14]。①术中充分暴露肿瘤,明确肿瘤与周围组织的毗邻解剖关系,沿包膜仔细分离,在不造成毗邻的颈髓、椎动脉及静脉丛损伤的前提下,力争一次完全切除肿瘤。②切除髓内肿瘤需严格于中线无血管区纵行切开，切除的范围应根据肿瘤与脊髓的位置关系而定。分界明显时，力争全切肿瘤；无明显边界时，尽可能大部或部分切除肿瘤。③术中行躯体感觉诱发电位(SEP)和运动诱发电位(MEP)监测，最大限度地保存脊髓功能及脊神经。一般情况下，手术操作造成的SEP改变大多数为影响一侧的急速改变，非手术原因造成的SEP改变为双侧改变[15]。④神经鞘瘤起源于背侧神经根，背侧神经根为感觉神经根，且在体表的感觉支配呈叠瓦状，宿主神经切除,不会出现可察觉的神经功能缺损。邻近粘连神经应避免损伤。⑤适当控制吸引器力量和双极电凝功率，遇到小出血时，不可盲目使用电凝烧灼，可使用脑棉片或者明胶海绵压迫止血，避免损伤脊髓。⑥高颈段椎管内肿瘤行枕下颈后正中入路切除时需切除C1后弓及部分枕骨,为避免寰枢关节半脱位或脱位,必须行颈椎后路钉棒固定及植骨融合重建枕颈区域的稳定。重建脊柱稳定性的操作并不会导致手术风险明显增加[16]。⑦绝大多数肿瘤均可一期切除,对一期切除范围广、创伤大、手术时间长的病人可考虑分期手术,以利于恢复。

总之，高颈段椎管内肿瘤多为良性，完全切除可降低肿瘤复发率。MRI检查是早期发现和诊断高颈段椎管内肿瘤最有效的方法，经后正中入路切除椎板减压能充分显露椎管内肿瘤，基本可做到完整切除肿瘤病灶，采用此入路手术治疗高颈段椎管内肿瘤临床效果满意。

[参考文献]

[1] 江普查,马超,陈新军,等. 高颈段椎管内肿瘤的诊断与手术治疗[J]. 中国临床神经外科杂志, 2008,13(4):234-235.

[2] 张力,靳安民,舒小秋,等. 高位颈段椎管内肿瘤的手术治疗[J]. 实用骨科杂志, 2009,15(10):773-775.

[3] 陈建明,张成程,许天明,等. 经后路手术摘除及寰枢椎融合内固定治疗上颈椎椎管内肿瘤13例[J]. 解放军医药杂志, 2012,24(8):26-28.

[4] TARICCO M A, GUIRADO V M, FONTES R B, et al. Surgical treatment of primary intramedullary spinal cord tumors in adult patients[J]. Arq Neuropsiquiatr, 2008,66(1):59-63.

[5] SCHELLINGER K A, PROPP J M, VILLANO J L, et al. Descriptive epidemiology of primary spinal cord tumors[J]. J Neurooncol, 2008,87(2):173-179.

[6] 杨林,赵洪洋,赵甲山,等. 高颈段椎管内肿瘤的显微外科治疗[J]. 中国临床神经外科杂志, 2008,13(9):517-519.

[7] FRANCKEN A B, HONG A M, FULHAM M J, et al. Detection of unsuspected spinal cord compression in melanoma patients by18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography[J]. Eur J Surg Oncol, 2005,31(2):197-204.

[8] HYUN S J, RHIM S C, RIEW K D. A combined posterior, lateral, and anterior approach to ventrolaterally situated chordoma of the upper cervical spine[J]. Surg Neurol, 2009,72(4):409-413.

[9] PARK S H, SUNG J K, LEE S H, et al. High anterior cervical approach to the upper cervical spine[J]. Surg Neurol, 2007,68(5):519-524.

[10] KIM S B, JANG J S, LEE S H. Surgical treatment of benign fibrous histiocytoma as a form of intraspinal extradural tumor at lumbar spine[J]. Asian Spine J, 2010,4(2):132-135.

[11] 费勤勇,邓勇,吴习威,等. 手术治疗高颈段椎管内肿瘤18例[J]. 蚌埠医学院学报, 2012,37(1):51-53.

[12] 漆建,唐文国,唐晓平,等. 高颈段椎管内外肿瘤26例临床分析[J]. 解剖与临床, 2005,10(4):286-288.

[13] 杨诚,马峻明,杨墨松,等. 上颈椎椎管内外哑铃形肿瘤的临床特点及外科治疗[J]. 脊柱外科杂志, 2008,6(4):203-205,213.

[14] 张志钢,任晓斌,方加胜. 高颈段椎管肿瘤显微外科治疗17例[J]. 医学临床研究, 2008,25(7):1322-1323.

[15] 齐宗华,刘勇,陈伯华. SEP对颈及胸椎管内肿瘤手术脊髓功能监护作用[J]. 青岛大学医学院学报, 2012,48(6):491-492.

[16] ASAZUMA T, TOYAMA Y, MARUIWA H, et al. Surgical strategy for cervical dumbbell tumors based on a three-dimensional classification[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2004,29(1): E10-E14.