血液透析用股动脉-股深动脉人工血管旁路术后并发症的预防及护理

陈丽梅,王剑,黄旭芳,章巧庆,朱剑霞

(1.浙江省丽水市中心医院 肾内科，浙江 丽水 323000；2.浙江省丽水市中心医院 血管外科；3.浙江省丽水市中心医院 血液透析室)

·专科护理·

血液透析用股动脉-股深动脉人工血管旁路术后并发症的预防及护理

陈丽梅1,王剑2,黄旭芳1,章巧庆3,朱剑霞1

(1.浙江省丽水市中心医院 肾内科，浙江 丽水 323000；2.浙江省丽水市中心医院 血管外科；3.浙江省丽水市中心医院 血液透析室)

目的探讨血液透析用股动脉-股深动脉人工血管旁路术后并发症的预防及护理措施。方法回顾性总结2012年1月至2013年2月浙江省丽水市中心医院肾内科接受股动脉-股深动脉人工血管旁路术的14例血液透析患者的临床资料，重点分析术后并发症的预防及护理对策。结果14例患者行股动脉-股深动脉人工血管旁路术后共透析700多例次，术后血流量250～350 ml/min；术后发生局部皮肤感染2例(于2周后痊愈)、血管周围血肿1例(于3周后血肿消退)；术后随访示所有患者下肢感觉、运动正常，行走自如。结论以股动脉-股深动脉人工血管旁路作为血液透析通路操作时，严格执行无菌操作是预防局部皮肤感染的关键；而预防血管周围血肿的关键在于准确掌握穿刺技术；穿刺点的选择及透析后的准确按压则是预防血栓形成、血管闭塞及血管瘤的关键。

血液透析；股动脉-股深动脉人工血管；旁路术；并发症；护理

[Nurs J Chin PLA,2014，31(8)：39-41]

有效血液透析的长期通路是慢性肾功能衰竭患者的生命线[1]。目前，临床上常用的长期血液透析通路有自体动脉-静脉内瘘、半永久插管和聚四氟乙烯人工血管移植[2]。2012年，我院肾内科与血管外科合作，开发一种新型长期血管通路——股动脉-股深动脉人工血管旁路，为慢性肾功能衰竭患者带来了福音，同时也对临床护理工作提出了新的要求。自2012年1月以来，我院已为14例慢性肾功能衰竭患者建立了股动脉-股深动脉人工血管旁路，术后发生局部皮肤感染2例、血管周围血肿1例，经及时处理，均获得良好效果，现将术后并发症的预防及护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 便利选取2012年1月至2013年2月在本院接受股动脉-股深动脉人工血管旁路术的14例血液透析患者，其中男8例、女 6 例，年龄52～83岁，平均(55±5)岁，原发疾病为慢性肾小球肾炎4例、糖尿病肾病6例、高血压2例、小血管炎2例。本组病例自体血管条件差，不能建立自体动静脉内瘘。其中6例患者为近期留置临时导管血液透析者；7例为留置带毡套长期导管血液透析者，其中4例导管功能不良，双腔导管透析流量小于150 ml/min，2例导管感染，1例导管毡套外露；1例患者拒绝插管透析直至使用股-股动脉旁路开始维持血液透析。本组患者均采用椎管内麻醉(腰麻或持续硬膜外麻醉)，股动脉-股深动脉旁路选用Gore 70 cm膨体聚四氟乙烯人工血管，直径6～8 mm。第1次使用股动脉-股深动脉人工血管旁路作为透析用血管通路的时间为术后13～15 d。

1.2 方法 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，腹股沟区沿股动脉走行作纵切口，逐层切开暴露游离出股动脉、股深动脉和股浅动脉，分别绕阻断带控制，静脉注射肝素针25 mg，并转流5 min后分别阻断股总动脉、股深动脉和股浅动脉；在股总动脉分出股深动脉开口部位离断股深动脉，股总动脉侧结扎加缝扎处理，修建股深动脉开口斜面，人工血管-股深动脉端端吻合，作左大腿前面皮下U形隧道，将人工血管通过皮下隧道引至股动脉前外侧，人工血管与股动脉行端侧吻合；静脉注射鱼精蛋白拮抗肝素抗凝效应，局部压迫止血，创面留置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 结果 14例患者行股动脉-股深动脉人工血管旁路术后，共透析700多例次，血流通畅，动脉搏动良好，术后血流量250～350 ml/min，最大流量可达到400～500 ml/min。有2例患者出现局部皮肤感染，均表现为局部皮肤红、肿、热、痛，无全身感染症状，均为女性。1例78岁，为慢性肾小球肾炎导致的慢性肾功能衰竭，术后第5天发生；1例74岁，为糖尿病肾病导致的慢性肾功能衰竭，术后第8天发生。1例发生血管周围血肿，该患者原发疾病为糖尿病肾病，男性，72岁。所有患者随访至今均存活良好，无血栓形成、人工血管闭塞、血管瘤等并发症发生，下肢感觉、运动正常，行走自如。

2 并发症的预防及护理

2.1 感染 感染为人工血管旁路移植术后最常见、最严重的并发症之一[3]，其发生率为0.2%～6.0%，病死率高达75%[4]。护理对策：术前做好皮肤准备，即使用洗必泰消毒皮肤，术前1 h每隔15 min擦拭手术部位皮肤，共3次；术中严格无菌操作；术后密切观察患者体温变化及伤口有无红肿热痛迹象；术前后常规使用抗生素；拆线前常规每周换药2～3次；血液透析时严格无菌操作，禁止在感染部位穿刺。本组2例局部皮肤感染患者中，1例局部皮肤发红、肿胀面积为10 cm×20 cm，1例局部皮肤发红面积为15 cm×20 cm、肿胀面积为10 cm×20 cm；局部表面皮温增高，有疼痛，触之质地偏硬，皮下无波动感。2例患者均予加强换药，1次/d，保持敷料干燥清洁，发现有渗血、渗液及时换药；换药后局部涂擦肝素钠软膏，红外线烤灯照射2次/d，15 min/次；予20%脂肪乳加强营养支持，予低盐、低脂、优质高蛋白饮食，提高机体抵抗力；卧床休息，抬高患肢30°。2例患者均于2周后治愈。

2.2 血管周围血肿 本组有1例患者于术后第5周发生血管周围血肿，考虑是由于血液透析穿刺时针头刺破对侧血管壁引起血液外渗造成血肿。患者局部皮肤出现瘀斑，面积10 cm×30 cm，有肿胀，略感疼痛。立即停止穿刺，局部皮肤用25%硫酸镁湿敷2次/d，患肢制动，抬高30°，每日观察足背动脉搏动情况，约3周后血肿消退，可重新行血液透析穿刺。股动脉-股深动脉人工血管旁路本质为动脉，对侧管壁刺穿后，由于血管内压力高，血液渗出血管外；且由于位置在血管内侧，按压效果不佳，因而造成血管周围血肿。预防血管周围血肿发生的关键在于严格掌握穿刺技术。人造血管无再生能力[5]，应尽可能专人穿刺，力求一针见血，以免反复穿刺导致纤维断裂。穿刺方法：(1)一手上提穿刺段皮肤，让针首先戳入皮肤，穿刺针斜面向上以45 °进针；(2)当针刺入皮肤后，使针的角度仍保持45°进入人工血管，进血管时力度稍加大；(3)若确认回血情况良好，将穿刺针旋转180°，使针头斜面向下，将针头完全推入人造血管。以45°进针穿刺较容易，而且能产生一种皮瓣效应，当穿刺针拔出后，发挥类似瓣膜的功能，减少穿刺点出血。不建议直角进针，有可能损伤血管后壁；也不建议角度过于平行，容易损伤人造血管前壁。

2.3 血栓形成或血管闭塞 人工血管本身缺乏抗凝性能，顺应性较差，可出现血小板黏附导致血栓形成甚至完全阻塞[6]。Steven等[7]研究显示，49%以上的人工血管会出现1次以上的血栓形成。在护理因素中，同一部位反复穿刺致使人工血管狭窄，或透析后穿刺点处过度用力及过长时间压迫止血，均可引起血流不畅而导致血栓形成；若不及时处理，最终导致血管闭塞。穿刺点选择：采用绳梯穿刺法选择穿刺点，即阶梯式不定点法轮换穿刺点[8]。根据患者人工血管的具体情况，呈绳梯式确定3～5个等距离排列穿刺点，每个穿刺点间隔1～2 cm，同一患者间隔距离相等。穿刺时，每次依顺序由近心段向远心段，或由远心段向近心段穿刺。当所有穿刺点按顺序轮回使用1次后，再从第1个穿刺点开始，如此周而复始[9]。人工血管穿刺后首先是局部血栓形成止血，然后周围组织长入纤维化愈合，纤维化愈合后再考虑下次穿刺，故同一点重复穿刺建议间隔1个月以上。每次透析结束后，按压的力度应以穿刺点不出血和能触及穿刺点远侧人工血管搏动为准[10]，按压时间为5～10 min；解除压迫确认无出血后，可再用弹力绷带缠绕大腿1周，避免过紧，5 min后检查有无血肿；穿刺当日避免过度运动，12 h后解除绷带。一旦确认血栓形成，即可采取尿激酶溶栓或手术治疗[11]。

2.4 血管瘤(包括微血管瘤及假性动脉瘤) 同一处反复穿刺易使人工血管壁纤维破坏，局部张力下降，从而形成血管瘤。血液透析穿刺时机宜在术后2周，不宜在吻合口3 cm处及瘘管弧形转弯部位及带环部位穿刺，拔针后合理按压。若发生血管瘤，穿刺后应适当加压包扎，防止碰撞出血；必要时进行手术切除或聚四氟乙烯人工血管置换。

3 小结

自体血液透析内瘘是目前最理想的长期血管通路，但部分血液透析患者因慢性疾病状态持续存在、肢体血管条件差、周围血管耗竭等原因，无法建立自体动静脉内瘘，或者勉强建立后因瘘管成熟不良、狭窄、血栓形成等原因失去功能。而以人工血管动静脉内瘘方式建立移植血管通路则存在缺乏合适的静脉吻合口、因静脉吻合口狭窄闭塞导致移植血管血栓形成、中长期通畅率较差等固有缺陷，并且人工血管动静脉内瘘较大分流可能导致静脉高压及影响心功能。股动脉-股深动脉人工血管旁路具有组织相容性好、长期通畅率高、血流量充足、能反复穿刺、不影响心功能、可行高通量透析、手术安全、容易建立、容易穿刺、等待时间短(平均14 d)、穿刺部位多等优点，通畅率明显高于人工血管动静脉内瘘[12-15]。

本文总结了14例血液透析患者接受股动脉-股深动脉人工血管旁路术后的治疗效果及并发症的预防和护理。认为以股动脉-股深动脉人工血管旁路作为血液透析通路操作时，严格执行无菌操作是预防局部皮肤感染的关键；而预防血管周围血肿的关键在于准确掌握穿刺技术；穿刺点的选择及透析后的准确按压则是预防血栓形成、血管闭塞及血管瘤的关键。且所有在透析通路中加入的药物均为动脉内给药，需慎重考虑。此外，建议在初始几次透析时使用单针无肝素透析以了解患者的止血情况，再逐步考虑常规透析或者减量肝素透析。

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(本文编辑：仇瑶琴)

NursingPracticeandPreventionofComplicationsofFemoralArtery-deepFemoralArteryArtificialGraftforHemodialysis

Chen Limei1，Wang Jian2，Huang Xufang1，Zhang Qiaoqing3，Zhu Jianxia1

(1.Department of Nephrology，Central Hopsital of Lishui，Lishui 323000，Zhejiang Province，China；2.Vascular Surgery，Central Hopsital of Lishui；3.Hemodialysis Room，Central Hopsital of Lishui)

anthor:Wangjian, E-mail:doctorwj@163.com

ObjectiveTo discuss the prevention and care of complications of femoral artery-deep femoral artery artificial graft for hemodialysis.MethodsClinical data of 14 cases patients accepted hemodialysis were concluded retrospectively to analyze the prevention and nursing strategy of the complication after surgery.Results14 cases patients had more than 700 times hemodialysis after femoral artery-deep femoral artery artificial graft，and the postoperative blood flow was 250～350 ml/min.2 cases had local skin infection after treatment，which were cured in 2 weeks.1 case had hematoma near blood，which was covered in 3 weeks.Postoperative follow-up results showed that all patients had no other complications.ConclusionStrictly aseptic operation was the key point to prevent local skin infection in femoral artery-deep femoral artery artificial Ggraft for hemodialysis，and accurately master the puncture technique was the key to prevent hematoma near blood，and the selection of puncture point and accurate press after dialysis was the key to prevent thrombosis，vascular occlusion and hemangioma.

hemodialysis;femoral artery-deep femoral artery artificial graft;bypass operation；complication；nursing

2013-06-17

2014-02-14

浙江省丽水市科技计划基金(2012JYZB83)

陈丽梅，本科，护师，主要从事肾内科临床护理工作

王剑，E-mail:doctorwj@163.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.08.012

R459.5；R473.6

A

1008-9993(2014)08-0039-03