完善中国医疗机构分类管理制度探讨

曹艳林，田勇泉，郑雪倩

(1.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410078；2.中国医学科学院 医学信息研究所，北京 100020;3.中国医院协会，北京 100034)

短篇综述

完善中国医疗机构分类管理制度探讨

曹艳林1,2，田勇泉1*，郑雪倩3

(1.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410078；2.中国医学科学院 医学信息研究所，北京 100020;3.中国医院协会，北京 100034)

目前中国将医疗机构分为非营利性和营利性两类,这种简单的医疗机构二分法分类未能科学界定不同类型医疗机构的边界和权责，不利于医疗服务体系的优化和系统效率的提升，论文提出“三类四种”的医疗机构分类制度。

医疗机构;分类

医疗机构分类管理是关系到医疗资源合理配置、医疗服务体系结构优化和系统效率提升的重要问题。中国现行的医疗机构分类管理制度简单的将医疗机构分为营利性和非营利性两大类，不能满足公立医院改革和社会资本举办医疗机构对法制、政策环境的需求，有必要进一步完善。

1 中国医疗机构分类管理发展情况及存在的问题

1.1 中国医疗机构分类管理历史及现状

1949年前,中国提供医疗服务的机构有政府办举办的医疗机构、教会办的医疗机构和私人诊所3种[1]。1949年以后,中国实行多种所有制并存的经济政策，一方面,解放前遗留下来的各种资本主义形式的大医院逐渐被收归国有,另一方面,国家允许个体开业医生和个体开业诊所继续存在和发展[2]。1966年9月，根据国家政策，各类诊所停业或转为集体所有,非公有医疗机构不再存在。1966至2000年期间，中国政府先后出台了放开个体开业行医、鼓励社会办医、允许在职医务人员业余服务等政策，医疗机构又分为全民、集体、私营、中外合资合作和其他等5种。2000年2月国务院办公厅转发国务院体改办等八部门《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，提出建立新的医疗机构分类管理制度,将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理，该分类管理制度一直沿用至今。

1.2 中国医疗机构分类管理存在的问题

医疗机构分类管理是城镇医药卫生体制改革的一项重大决策。以营利性和非营利性对医疗机构进行分类，并实现分类管理，相对于计划经济时代，对所有医疗机构都按照公立医疗机构标准进行管理而言，无疑是巨大的进步，此后,非公有医疗机构也的确得到了迅速发展。但医疗机构分类管理的政策实施并没有达到预期目标，或者说政策目标没有完全实现[3]。甚至有学者认为中国的医疗分类管理改革不怎么成功，至少开局不算太好[4]。目前非公立医疗机构在一定程度上仍存在着散、小、乱等问题。截至2011年年底，全国社会办医机构床位数、诊疗人次和出院人数占全国总数的比例均较低，分别为9.7%、9.1%和9.75%，离《卫生事业发展“十二五”规划》提出的到2015年，非公立医疗机构床位数和服务量均达到医疗机构总数的20%左右目标尚有较大差距。究其原因，中国的医疗机构分类管理制度还有待进一步完善。

2 部分国家医疗机构分类管理情况介绍

近30年来，在美国、德国、英国以及一些亚洲国家和地区掀起了一场以医院产权制度改革为主要内容的世界性的民营性改革浪潮[5]，引入社会资本举办医疗机构成为推动公立医院改革的重要工具，并且取得了很好的效果[6]。究其原因，科学、合理、合适的医疗机构分类管理制度是推动这拨改革浪潮的重要原因之一。

2.1 美国医疗机构分类管理情况

医院是美国卫生产业的主要组成部分，按照所有权不同，可分为联邦政府医院和非联邦政府医院。社区医院作为非联邦政府医院的主体，包括民营非营利性医院、民营营利性医院和地方政府医院3种类型。20世纪70年代，由于世界经济危机的冲击，美国联邦和财政已无力支持卫生事业，借债成为了公立医院的主要筹资方式，由此为私立医院的发展提供了机会。到了70年代末，大量的权益性资本涌向卫生服务领域，股份制医院开始并迅速发展起来，并最终成为美国医院所有制形式的主流[7]。根据美国医院协会2010年发布数据显示，2009年全美共有5 795所医院，床位944 277张，其中，民营非营利性医院2 918所，床位556 406张，分别占到全国的50.4%和58.9%；民营营利性医院998所，床位122 071张，占全国总数的比例分别为17.2%和21.9%。

2.2 德国医疗机构分类管理情况

德国的医院按所有制不同，可分为3种类型，即公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院。公立医院由政府投资举办并接受政府直接管理或由大学代管；非营利性医院通常由教会或慈善机构举办和管理；营利性医院由政府投资兴建，然后委托给私人机构经营[8]。2003年德国公立、私立非营利性和私立营利性医疗机构床位数分别为53.7%、36.3%和10%[9]。

2.3 日本医疗机构分类管理情况

日本的医院是指拥有20及20张以上床位的卫生机构。日本是小数对医疗进行了综合立法的国家或地区之一，1948年实施的《医疗法》是日本医疗机构分类和医疗行为的依据。根据所有权不同，日本医院可以粗略的划分为政府医院、准公立医院、私立医院等3类。政府医院包括中央政府医院和地方政府医院，属于纯公立医院，不但免税，还享受一定的财政补贴；准公立医院包括日本红十字会、济生会、国民健康保险联合会和社会保险相关团体等举办的医院，这类医院严格来说，是私立医院，但享受免税政策，在政府财政充足的前提下，也可以享受一定的财政补贴；私立医院是私人开设，依法纳税的医院[10]。日本明治政府于1868年成立后，曾试想建立公立医院为主的医院系统，但是由于财政上难以承受，明治政府不得不改变这一卫生政策，转而依靠私立医院提供医疗服务。2003年，日本私立医院占全国医院总数79.9%，所拥有的床位数占全国总数的68%[11]。

2.4 中国台湾地区医疗机构分类管理情况

中国台湾地区的《医疗法》将医疗机构分为公立医疗机构、医疗法人和私立医疗机构。公立医疗机构由政府机关、公营事业机构或公立学校设立；私立医疗机构由医师设立；医疗法人则包括医疗财团法人和医疗社团法人。台湾地区的医疗服务提供以民营机构为主，按照大陆关于民营医疗机构概念的界定范围，其主要形式包括私立医疗机构和医疗法人。根据医疗法对医院的分类，台湾地区在1980至2000年，公立医院床位数占有比率从45.56%下降至35.15%；各类法人医院数量从53家增加为到80家，床位数所占比率从18.76%增至33.35%。[12]

3 对中国医疗机构分类管理制度构建的建议

综合分析美国、德国、日本和中国台湾地区的医疗机构类型、医疗机构数目和医疗机构床位数等的变化，不难发现，公立医疗机构、非营利性医疗机构和营利性医疗机构共同构成一国或地区的医疗服务提供体系。各国医疗服务总量增长过程中，社会举办的非公立医疗机构所占比重逐渐扩大。从各类医疗机构代表医疗服务能力的医疗床位数来看，在自由资本主义的美国占到80%左右，在社会医疗保障体系的德国，社会资本举办的医疗机构所占的床位数占整个国家病床数的50%左右，日本公立医疗机构的床位数只占整个医疗机构床位数的30%左右，非公立医疗机构床位数占了约70%，其中，医疗法人型医疗机构的床位数占了约50%。我国的台湾地区从1980至2000年，各类医疗机构床位数都有了较大的增长，但增长速度又有所差异，其中公立医院床位数增速最慢，医疗法人型医院的增速最快，最终形成了公立医院、法人医院、私人医院三分天下的医疗服务格局。

3.1加强医疗管理立法，完善中国的医疗分类法律制度

医疗机构分类管理是关系到医疗资源合理配置、医疗服务体系结构优化和系统效率的重要问题，涉及到政府管理权限的设定和责任的履行，不同类型的医疗机构的权利和义务的设定，不同类型医疗机构管理模式的确立等问题，是一项对各类医疗机构而言都非常重要的制度安排，仅仅依靠政府的红头文件已经难以调整，需要完善我国的医疗法律制度应，创建比《医疗机构管理条例》效力更高的新的法律，以法律手段进行调整。日本和中国台湾地区都有《医疗法》，创设了医疗法人制度，明确不同医疗机构设置规则和权利义务。借鉴日本和中国台湾地区医疗立法经验，推进《医疗法》立法进程，是确保中国医疗机构分类管理顺利进行的重要保障。

3.2细化和完善中国医疗机构分类，建立“三类四种”医疗机构分类体系

借鉴德国、日本、美国和中国台湾地区医疗机构分类的经验，在医疗机构分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构的基础上，进一步将医疗机构按照所有权形式和法律责任承担主体分为公立医疗机构、法人医疗机构和私人医疗机构，法人医疗机构又分为营利性法人医疗机构和非营利法人医疗机构。划分的主要依据除了原来的医疗机构的经营目的、服务形式，以及执行不同的税收、价格、财政政策和财务会计制度等外，增加医疗机构所有权、法律责任承担等因素。

3.3建立与“三类四种”医疗机构分类管理相配套的制度

医疗机构分类管理制度前提是科学的分类，制度能否顺利实施的关键是建立相配套的政策环境，主要包括财产制度、财务制度、税收制度、组织领导制度、监督制度和法律责任制度等。公立医疗机构的财产权属于国家。法人医疗机构具有独立的法人财产权，法人医疗机构资产属于该法人。私人医疗机构的财产属于负责人或发起人。公立医疗机构可以参照政府、事业单位实行相似的财会制度；非营利性法人医疗机构实行与营利性法人医疗机构和私人医疗机构不同的财务和会计制度。公立医疗机构由政府出资举办，享受免税或最优惠的税收政策。非营利性法人医疗机构享受部分财政补贴和税收优惠政策。营利性法人医疗机构和私人医疗机构享受部分税收优惠政策。具体的税收优惠政策可以根据医疗资源的总体情况进行适当调整。公立医疗机构是履行政府公共服务职能的派出机构，其工作人员为政府雇员，其管理者有政府任命或指派。非营利性法人医疗机构一般以董事会或理事会的形式进行管理。营利性法人医疗机构按照《公司法》中有限责任公司或股份有限公司的模式建立组织管理机构，医疗机构政府管理部门也可对其增加具有医疗特色的管理要求。公立医疗机构参照政府机构进行监督管理。非营利性医疗机构要按照相应的财务和会计制度定期发布财务报告及工作报告,保证其运作的透明度和公开化,以便于社会对其进行监督。对营利性法人医疗机构和私人医疗机构主要是加强医疗安全和质量的监管。公立医疗机构可以考虑以政府作为其连带责任承担机构。法人型医疗机构都以自身作为法律责任承担主体，承担有限责任。私人医疗机构由其负责人或发起人承担无限连带责任。

3.4 明确政府在医疗机构分类管理中的责任

在医疗机构分类管理中，政府应承担多种形式的责任，包括制度设计、制度执行，监督管理和经费投入等。政府的首要责任是设立科学、可行的医疗机构分类管理制度和配套措施；加强医疗机构管理立法，确保不同类别医疗机构的合法权益；保障医疗机构分类管理制度的贯彻执行并对相关制度进行及时的完善和调整；加强对不同类型医疗机构监管的针对性和有效性，营造公平、有序、透明的医疗服务竞争环境。

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A discussion on the management ofclassification of medical institutions of China

CAO Yan-lin1,2, TIAN Yong-quan1*, ZHENG Xue-qian3

(1.the College of Public Health, Central South of University, Changsha 410078; 2.Institute of Medical Information, CAMS,Beijing 100020; 3.Chinese Hospital Association, Beijing 100034, China)

Medical institutions in China are normally divided into nonprofit and for-profit, such oversimplified dichotomy classification is a barrier to define the boundaries and responsibilities of different types of medical institutions and perfect health care system and its efficiency. In this article, a new classification “Three Categories and Four types” of medical institutions is proposed.

medical institutions; classification

2014- 03- 07

2014- 04- 18

国家社会科学基金(11&ZD177)；中国医学科学院协和青年基金(2012D21)；国家卫生和计划生育委员会2012年委托课题“营利和非营利医疗机构发展政策法律研究”

*通信作者(correspondingauthor)：tianyq@csu.edu.cn

1001-6325(2014)08-1117-04

R 197

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