青光眼小梁切除术后滤道阻滞的早期手术治疗

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(成都军区总医院眼科，四川 成都 610083)

青光眼小梁切除术后滤道阻滞、结膜滤泡形成不佳，按摩后也不能形成有效滤过泡，眼压较术前没有明显下降，甚至有部分病例眼压较术前还增高，给医生和患者带来了极大的压力。针对这部分病人，我们自2008年1月至2012年12月开始在术后早期采取了一些治疗措施，取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2008年1月至2012年12月行青光眼小梁切除术中共22例患者(25眼)，术后1个月内发生滤道阻滞，其中男8例(8眼)女14例(17眼)，年龄28～70岁，平均51.6岁，右眼11只，左眼14只。闭角型青光眼16眼，开角型青光眼9眼。25只眼中，4眼视力小于等于0.1，14眼视力0.2～0.5，7眼视力大于等于0.6。平均眼压(32.5±5.8) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。25只眼中，21眼曾行单纯小梁切除术，4眼为小梁切除联合白内障囊外摘出、后房型人工晶体植入术。

小梁切除术后滤道阻滞分类[1]：①内部阻滞，房角入口虹膜粘连阻塞4眼；②中部阻滞，角巩膜小梁切除内口闭塞4眼；③外部阻滞，单纯的球结膜下纤维增殖性改变或巩膜隧道切口再次粘连17眼。

1.2 滤口重建与再手术治疗

内部阻滞采用通过缩瞳、角膜侧切口注入玻璃酸钠行虹膜房角分离术(1眼)或联合虹膜恢复器分离粘连(3眼)。中部阻滞先用YAG激光打小梁孔，成功1眼，3眼最后再次行小梁切除术。外部阻滞(9眼)一般在手术显微镜或裂隙灯下用25G针头由远离巩膜瓣的地方进针，行结膜瓣或巩膜瓣剥离。如为结膜瘢痕就分离结膜与巩膜的粘连瘢痕，直到滤过泡弥散。若无任何滤过泡，则先用针头侧刃先割断巩膜瓣缝线，此时部分病例会有房水流出，如无房水流出再将针头探入巩膜瓣下，分离粘连，直到房水流出。

2 结果

术后视力：3眼术后视力小于等于0.1，14眼在0.2～0.5之间，8眼大于等于0.6，与再手术前无明显改变。眼压：12～20 mmHg，平均(16.2±3.8) mmHg，与术前眼压比较差异显著(P<0.05)，其中2例再手术后需用0.25%噻吗洛尔控制眼压在20 mmHg，其余未用局部抗青光眼药物治疗。观察6～12个月眼压稳定在13～21 mmHg，平均(16.7±3.3) mmHg。并发症：有2例外部滤道阻滞患者行巩膜瓣剥离后出现浅前房，经滤过口局部加压及甘油果糖静滴3 d后前房恢复。

3 讨论

小梁切除术作为一种治疗青光眼的有效术式在临床上广泛应用，但是滤道阻滞、滤泡功能丧失，常常导致手术的失败。近几年来，我们对小梁切除术后滤道阻滞患者进行了分析，内部阻滞的原因多为手术时虹膜周切孔太小及长效散瞳剂的应用，手术后的一过性浅前房使虹膜表面与角巩膜小梁切除内口创缘发生接触导致粘连，也有部分原因是手术中虹膜脱出未完全复位，嵌顿在小梁切除内口，或者由于手术后虹膜炎导致房角粘连；中部阻滞常见原因为小梁咬切时只咬了浅层组织或者咬切内口太小，也有手术后反应太重，渗出物或出血阻塞角巩膜小梁切除内口[2]；外部阻滞往往是手术前眼压太高，结膜巩膜充血严重，手术后巩膜结膜反应重，导致巩膜隧道切口粘连及结膜瘢痕愈合。

小梁切除术后如果长时间滤道阻滞是很难将其疏通的，文献报道无功能滤过泡晚期保守治疗的成功率在50%左右[3-4]。但在术后1个月内，切口粘连并不十分紧密，针对内、中、外部阻滞，采取适当的措施是可以恢复滤过功能的，并不需要急于避开原切口再次行滤过手术[5]。内部阻滞的患者可通过缩瞳、角膜侧切口将前粘连的虹膜周切口分离，必要时扩大虹膜周切口，恢复周边前后房的交通；中部阻滞需重建小梁切口，确保其通畅，但是需注意，YAG激光疗效不佳，4眼中仅成功1眼，选择应慎重；外部阻滞术后1个月内结膜瓣、巩膜瓣剥离较容易，成功率较高，该组病例中甚至有1眼行了2次巩膜瓣剥离术，最终眼压维持在15 mmHg。

为提高小梁切除术成功率，术中应该注意做合适大小的虹膜周切口、确保小梁切口通透、避免组织残留[6-7]，合理使用丝裂霉素，防止巩膜、结膜粘连。此外，缝线松紧适度、术后早期按摩也是提高手术成功率的关键。如果发生滤道阻滞，根据其情况，最好在术后1个月内采取适当措施，控制眼压、挽救视力。

[参考文献]

[1] 尹金福，吴玲玲，姚 克.小梁切除术后滤道阻滞及滤口重建手术治疗[J].中国实用眼科杂志，2003，21(3)：190-192.

[2] 王艳红.复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34(3)：230-231.

[3] Hawkins AS，Flanagan JK，Brown SV．Predictors for success of needle revision of ailing filtration blebs[J]．Ophthalmology，2002，109 (9)：781-785．

[4] 任泽钦，乔荣华．针拨联合5-氟尿嘧啶结膜下注射治疗功能不良滤过泡的临床观察[J].中华眼科杂志,，2005，41 (12)：1082-1085．

[5] 黄 胜，张 玲，王小娅，等.小梁切除术后滤口、滤道、滤泡并发症及其处理[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，27(7)：532-534.

[6] 高诚斌.小梁切除术滤过要素探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(4)：422-423.

[7] 卫 洁，徐旭亚.青光眼小梁切除术后并发症临床分析[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33(6)：463-466.