395例体外循环下冠状动脉旁路移植术临床分析

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(第三军医大学新桥医院全军心外科研究所，重庆 400037)

冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)的发病率在我国正逐年升高，冠状动脉旁路移植术(cornary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病和缓解心绞痛的有效方法，能有效改善心功能，改善生活质量。从2002年1月至2012年12月我们共完成395例CABG，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者395 例，其中男299例，女96例，年龄38～79岁。选择性冠状动脉造影显示:365例3支血管病变，28例2支血管病变，2例单支血管病变。35例合并左主干病变。合并陈旧性心肌梗死40例，室壁瘤18例；其中合并糖尿病52例，高血压213例，术前心功能(NYHA)Ⅱ级295例，Ⅲ级85例，Ⅳ级15例。本组患者均经体外循环心脏停跳下行冠状动脉旁路移植术。麻醉后患者取平卧位，常规取大隐静脉和(或)胸廓内动脉。肝素化(3 mg/kg)后主动脉插管及右心房插腔房管建立体外循环，血流降温后阻断主动脉，经主动脉根部灌注冷血心肌保护液。大隐静脉用于右冠及钝缘支、对角支搭桥；胸廓内动脉用于前降支搭桥。旁路移植顺序依次为右冠状动脉、左冠钝缘支、对角支，最后行胸廓内动脉-前降支吻合。远端吻合完成后，开放主动脉，心脏复跳后，在升主动脉上侧壁钳，打孔(直径4～4.5 mm)，行静脉桥的远心端与升主动脉吻合(近端吻合)。18例并发室壁瘤患者，先行冠状动脉远端搭桥，然后切开室壁瘤，做室壁瘤内口荷包缝合缩小成形左心室，剪除部分瘤壁组织，在外侧两边衬毛毡片连续来回缝合关闭室壁瘤切口，心脏复跳后行近端吻合。

2 结果

平均搭桥3.2支。体外循环时间62～170 min，平均88 min，主动脉阻断时间25～102 min，平均68 min。术后机械通气时间12～72 h，平均18 h。围手术期死亡8例，死亡率2.0%。死亡原因包括:发生严重肺部感染、呼吸功能衰竭导致多器官功能衰竭6例，术后发生严重室性心律失常(室颤)抢救无效1例，术后急性心肌梗死1例。有12例患者使用主动脉内球囊反搏(IABP)，其中1例因术前急性心肌梗死置入主动脉内球囊反搏2周，病情稳定后行冠状动脉旁路移植术；2例患者因术前射血分数低，于麻醉后先置入主动脉内球囊反搏，再行冠状动脉旁路移植术；9例因低心排血量综合征不能脱离体外循环，在术中置入主动脉内球囊反搏后顺利停机。使用主动脉内球囊反搏的病人均恢复顺利。心功能均明显改善，195例心绞痛症状完全缓解，85例症状较前减轻。随访280例，随访时间8个月至11年，远期死亡5例，死亡原因不明。

3 讨论

对于冠心病的治疗，尽管药物治疗，经皮冠状动脉介入治疗取得了发展，冠状动脉旁路移植术仍然是治疗冠心病非常有效、不可或缺的重要方法。由于胸廓内动脉远期通畅率远高于大隐静脉，术后10年通畅率高达95%[1-3]，用于前降支旁路移植能大大提高患者的远期生存率、减轻患者的症状。因此，我们常规选择胸廓内动脉对前降支进行旁路移植。关于传统的冠状动脉旁路移植术(on pump CABG)或非体外循环冠状动脉旁路移植术(off pump CABG)的选择，过去的20年，off pump CABG取得了发展，减低了与体外循环相关的各种并发症。off pump CABG主要适用于老年、升主动脉钙化、呼吸功能不全、糖尿病、肾功能不全的患者，它可以提高手术的成功率。

尽管许多研究都指出off pump CABG与on pump CABG比较，术后并发症、死亡率等方面具有明显的优越性[4]。一项前瞻性观察研究[5]表明，与on pump CABG相比，接受off pump CABG的患者可短期获益，但再次血管重建和主要血管事件发生风险增加，尤以高危患者为主，且消耗大量医疗资源，因此临床医生在选择心脏外科手术类型时，应非常谨慎地评估其长短期风险和获益。Sousa等[6]的研究表明不停跳搭桥血管的近期通畅率低于停跳下的搭桥。Takagi等[7]的研究也表明不停跳搭桥增加患者晚期死亡率。德国2009年off pump下搭桥的比例只有13.1%[8]。美国现在每年30万冠状动脉旁路移植的患者约18%～25%采用off pump[3]。本组病例均采用on pump CABG，取得了满意的效果。

由于药物治疗及介入技术的进步，到心外科行冠状动脉旁路移植的患者多为高龄、严重的多支病变，多合并心、肺、肾功能不全以及高血压、糖尿病等。因此术中要注意加强心肌保护，我们均采用中低温体外循环，用冷氧合血心脏停搏液经主动脉根部顺行灌注，间隔20 min灌注1次，并加用桥灌以达到良好的心肌保护。心脏缺血时间也是决定患者预后的危险因素之一[9]。所以应提高手术技巧，尽量缩短主动脉阻断时间。术中仔细探查升主动脉，应选择未钙化的部位进行主动脉插管和阻断。若升主动脉无钙化斑块，远端吻合完成后开放升主动脉阻断钳后，在升主动脉侧壁钳下完成静脉桥的近端吻合，以缩短主动脉阻断时间,否则在主动脉阻断的情况下完成所有吻合。手术中还应根据冠脉造影，对有旁路移植指征的冠状动脉均进行旁路移植，尽可能对缺血心肌再血管化，以提高患者的远期生存质量。出现药物无法控制的低心排时，应及早使用IABP进行辅助[10]。IABP的辅助原理是当心脏舒张时气囊充气，使血流向前，提高舒张压和冠脉的灌注；心脏收缩之前气囊放气，降低心脏后负荷，改善左室射血分数，降低心肌耗氧量，从而改善心功能，提高手术成功率。

[参考文献]

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