华法林在非瓣膜病性心房颤动患者中的应用现状

李晓婷

（海南省人民医院医疗保健中心，海南 海口 570311）

✿综述及其他✿

华法林在非瓣膜病性心房颤动患者中的应用现状

李晓婷

（海南省人民医院医疗保健中心，海南 海口 570311）

通过文献检索对国内外华法林在非瓣膜病性心房纤颤患者中的应用进行汇总分析，了解心房颤动患者华法林抗凝治疗的现状及治疗后可能出现出血风险。总之，目前华法林规范化抗凝治疗是心房颤动患者卒中和栓塞风险、降低病死率的药物。

华法林；心房纤颤；应用

心房颤动是一种常见的心律失常，心房颤动其导致的最大危害是引起血流动力学的改变，从而导致血栓栓塞，其中以缺血性脑卒中影响最大。它可致非瓣膜病性脑卒中已成为目前向老龄化发展的各个国家的重大课题。非瓣膜性房颤患者脑卒中的发生风险较无房颤患者升高2-7倍[1]，其年发生率随年龄而增加。房颤所致缺血性脑卒中具有高发病率、高致残率及高病死率的特点，故加强预防脑缺血事件的抗血栓、抗凝治疗十分必要。华法林应用于非瓣膜病持续性心房颤动患者中可减少血栓并发症，值得临床推广应用[2]。但由于华法林的治疗窗窄，用药过程中需要严密监测。药物的药理学复杂，如果未积极监测，可大大增加患者的出血风险，而严重出血增加死亡率[3]。

1 心房颤动及华法林

1.1 心房颤动的分类

心房颤动简称房颤。2010年《ESC心房颤动治疗指南》将房颤分为首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。

1.2 心房颤动相关症状积分分级

2010年房颤指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。EHRAⅠ：无任何症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响；EHRAⅢ：症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度。

1.3 房颤危险分层

在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，2012年新指南提出了新的评分系统-CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65～74岁、性别（女性）三个危险因素。

表1 新指南推荐的CHA2DS2VASC积分

1.4 华法林的药理机制

华法林属双香豆素类药物，是通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型维生素K无法还原为有活性的还原型维生素K，阻止维生素K的循环使用，并与维生素K竞争羧化酶，阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而达到抗凝作用[4]，华法林作用于房颤患者时，能够通过抑制凝血因子生成而削弱血栓栓塞症状，抑制血栓扩展和蔓延，阻止血栓脱落，防止栓塞症状生成。但华法林不具有溶栓效果，用药后能达到溶栓效果乃是机体自身溶栓机制的运动[5]。

2 非瓣膜病性心房颤动患者应用华法林的必要性

2.1 房颤治疗指南推荐华法林规范化治疗

在2010年ESC房颤治疗指南推荐中除低危患者（孤立性房颤、年龄＜65岁）或存在抗凝治疗的禁忌症患者，所有房颤患者均应接受抗凝治疗[6]。对于具体患者而言，若房颤患者CHA2DS2VASC积分为0分，可口服75～375mg阿司匹林或不进行抗血栓治疗，新指南更倾向于不进行抗血栓治疗；对CHA2DS2VASC积分为1分，可口服抗凝剂（华法林）或阿司匹林，倾向抗凝治疗；若CHA2DS2VASC积分≥2分口服抗凝治疗（华法林）长期抗凝，维持INR2.0～3.0。而年龄≥75岁的老年患者，积分即达2分，需长期服用华法林抗凝治疗，避免脑卒中风险。

2.2 房颤患者华法林治疗有效预防栓塞并发症

房颤是临床上常见的心律失常，在我国的患病率约为0.77%[7]，Framingham研究发现，在60岁以上年龄段人群中房颤发生率明显增加，且心房颤动患者的死亡率是窦性心律患者的2倍[8]，口服华法林可减少房颤患者栓塞事件约70%[9]。国外已有许多临床研究证实慢性心房颤动患者华法林抗凝治疗能有效预防栓塞并发症，统计数据显示复合终点事件（如周围动脉栓塞、缺血性脑卒中以及死亡等）减少48%，患者病死率降低33%。这些临床循证医学证据显示给予非瓣膜性房颤患者以华法林抗凝治疗能显著降低缺血性脑卒中的发生率，而严重出血的并发症发生率却并没有显著增加，因而这些临床研究确立了华法林抗凝治疗在非瓣膜病性心房颤动治疗中的重要地位[10-12]。

3 抗凝治疗（华法林）出血风险评估

在谈房颤患者抗凝（华法林）治疗的必要性时不得不提及抗凝（华法林）治疗的出血风险。使用华法林的老年患者出血风险明显增高。新指南指出，房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估。新指南建议首次推出了HAS-BLED出血风险积分（表2），包括高血压、肝肾功能损害、卒中、出血史、INR（国际标准化比值）波动、老年（如年龄＞65岁）、药物（如联用抗血小板药或非甾体类抗炎药）或嗜酒，评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR2～3。

表2 HAS-BLED出血风险积分

4 老年非瓣膜病性心房颤动患者华法林抗凝治疗的现状及问题

4.1 中国房颤患者服用华法林抗凝治疗的现状

中国房颤患者服用华法林抗凝治疗率极低，超过97%的患者从不服华法林，服用阿司匹林的房颤患者也仅有20.1%[13]。一方面是由于医师和患者对心房颤动后血栓栓塞事件的严重性认识不足，另一方面是临床医师对出血并发症的顾虑[14]。临床实践表明达到华法林抗凝稳定治疗剂量INR需1个月的时间，有些患者甚至需数个月的时间。部分医师抗凝意识不强或高估出血风险，使房颤患者不能得到规范化抗凝治疗。患者缺乏抗凝治疗，不了解华法林服用注意事项，未能定期监测INR，以致服用华法林治疗依从性降低[15]。中国房颤患者服用华法林抗凝治疗“任重道远”。

4.2 老年非瓣膜病性心房颤动患者华法林抗凝治疗存在的问题

我国目前有许多有抗凝适应症的老年非瓣膜病性心房颤动患者未应用华法林抗凝治疗。多数老年非瓣膜病性心房颤动患者担心出血风险或有禁忌症或未能监测INR而未能服用华法林治疗。华法林抗凝治疗存在两面性，在AHA/ACC关于华法林治疗的指南中指出：年龄大于65岁老年患者即使控制了抗凝强度也易发生出血。而SPAFII研究表明对于75岁以上的患者用华法林治疗比阿司匹林治疗有效，但裨益可能被较高的出血发生率所抵消。在预防血栓栓塞的同时，又增加了出血的风险。老年患者华法林治疗目前仍是一个挑战[16]。

5 小结

我国老龄化加剧，非瓣膜性房颤已经成为血栓栓塞的重要原因，其治疗也越来越受重视，房颤时舒张晚期心房收缩功能降低，心房内血液瘀滞[17]，心房及左心耳处易形成栓子，脱落后可导致体循环栓塞，进而导致高致残率和病死率，目前房颤的治疗主要是依靠控制心室率，但对患者预后无明显改善，在目前治疗手段中抗凝治疗是改善预后的重要措施[18]。其中又以华法林在非瓣膜性心房纤颤中减少缺血性脑卒中起着极其重要的作用，但它也有其增加出血的风险。未来出现新型抗凝治疗，在减少出血风险的情况下同时达到很好的抗凝，但目前华法林仍是唯一一个房颤患者卒中和栓塞风险、降低病死率的药物，临床上需根据INR值调整其用量，以避免出血风险，需权衡利弊而运用。

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李晓婷，女，本科学历，住院医师。