高清内镜结合小探头超声在上消化道隆起性病变中的诊断价值

杨志宏　阮水良　王波　陆其明

高清内镜结合小探头超声在上消化道隆起性病变中的诊断价值

杨志宏阮水良王波陆其明

小探头超声（miniprobe sonography，MPS）的探头可以直接通过内镜活检钳道，贴近消化道隆起性病灶处，通过其高频超声环扫装置来显示隆起性病变的内部和边界的回声，对了解病变的起源、性质，鉴别良恶性，正确区分消化道腔内、外的病变有重要临床价值。自2012-02本院购入小探头超声后，我们对217例上消化道隆起性病变患者进行了高清内镜结合小探头超声检查，并与单纯高清内镜检查进行比较，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料收集2012-02—2013-07在本院门诊和住院的上消化道隆起性病变患者217例，其中男105例，女112例，年龄17～80（54.3±31.2）岁。有203例在超声检查前已在本院或外院接受过普通内镜检查。134例进行了常规黏膜活检。26例患者检查前进行了包括腹部CT或B超在内的影像学检查。

1.2方法

1.2.1设备及人员高清内镜系统为Pentax EPK-i型主机及配套内镜系统；超声主机为富士公司FUJINON SP702型主机，2条频率分别为15M和20M的P2615及P2620小探头，手动注水泵。人员配备：高年资内镜医师及高年资超声专科医师及经专业培训的内镜护士。

1.2.2术前准备术前准备同常规内镜。术前15min口服复方利多卡因胶浆，不使用解痉剂、镇静剂、麻醉剂。

1.2.3操作过程先行高清内镜检查，仔细观察隆起处大小、范围、边缘、表面色泽、蠕动。内镜观察结束后吸尽胃内潴留液，尤其是黏液和气泡。然后开始从活检钳道内注脱气水，控制水温在30℃左右，流速适中，以免对患者刺激产生呕吐而导致注水失败。注水达到理想容量后停止注水。对于食管及十二指肠病变，因较难积水，则需在内镜治疗孔道用专门连接器持续注水才能显示超声图像。从内镜活检钳道送入小探头至病灶处并置于合适方位，获得满意图像后退出小探头，不必追求完美图像而无限延长检查时间。术毕吸尽胃内脱气水，以免患者不适或引起呕吐导致误吸。如病灶来源于黏膜层则可考虑活检。

1.2.4术后处理术后处理与常规内镜，无特别要求。

2　结果

2.1单纯内镜检查及高清内镜结合超声检查结果 内镜检查隆起性病变分布：食管54例（24.88%）；贲门11例（5.07%）；胃129例（59.44%）；十二指肠23例（10.60%）。单纯内镜检查及高清内镜结合超声检查诊断结果见表1。

2.2经病理确诊不同性质隆起性病变的单纯内镜、高清内镜结合超声检查诊断符合率比较109例患者获得了病理检查结果。其中97例患者接受电凝切除术或内镜下黏膜切除术，9例癌及3例固有肌层间质瘤接受了外科手术治疗。由于异位胰腺等无需治疗，故建议大部分患者定期随访。仅1例异位胰腺接受内镜下黏膜切除术。另3例患者考虑胃外压迫，CT证实为脾脏压迫。2例食管外压迫，CT证实为胸主动脉压迫。高清内镜结合超声对隆起性病变的诊断符合率99.08%。详见表2。

3　讨论

内镜能在直视下观察上消化道黏膜表面的病变，并通过组织活检明确黏膜病变的性质，但对黏膜下病变以及壁外脏器和（或）肿瘤压迫引起的隆起性病变则诊断较为困难。超声内镜是把内镜和超声检查结合起来，其具有内镜与超声检查双重功能，既可通过内镜观察病灶的外部形态，又可通过超声对病灶进行扫描，发现病灶的来源、性质以及与周围脏器的关系，并能在超声引导下进行细针穿刺活检和药物注射。目前已成为各种消化道疾病手术前诊断及评估的重要手段[1]。小探头超声内镜直径约1.7～3.4mm，可通过内镜活检钳道直接送入消化道腔内隆起性病变处，对病灶进行超声扫查,具有定位准，操作方便的优点，能较清楚显示消化道的各层结构[2]。由于超声对消化道管壁准确分层，因此对于上消化道隆起病变的起源能较易作出鉴别，同时根据隆起病变的回声特点，可对病变性质作出判断[3]。

通过高清内镜结合超声我们发现上消化道隆起性病变最多位于胃部，其次位于食管，十二指肠最少。黏膜病变常伴黏膜糜烂，黏膜下病变则黏膜多为光滑。黏膜的病变最多是息肉，多数息肉可经黏膜组织学检查来确诊；超声显示病灶区呈高回声，来源于第一层、第二层，其余结构层次清。而黏膜下隆起病变最多见的是间质瘤，内镜下间质瘤表现为圆形或椭圆形，表面光滑，可见桥形皱襞；超声下表现为起源于黏膜肌层或固有肌层，呈较均匀的较低回声，形状常为梭形或类圆形，包膜完整，边界清。体积较大的间质瘤应考虑恶性可能，尤其是表面有溃烂、出血者，超声下多起源于固有肌层，不均匀的低回声，包膜完整性差，建议手术治疗。脂肪瘤来源于黏膜下层，呈高回声，内部回声均匀，边界清。异位胰腺多位于胃窦及胃体部，呈脐样隆起，中间有腺管开口是其内镜下特征性表现，高清内镜能很好地显示其特征，超声下表现为黏膜下层低回声或等回声隆起，回声不均匀，无包膜，典型的异位胰腺可见到管状结构[4]。囊肿虽不常见，把血管瘤当成囊肿行内镜下切除术可能导致大出血，囊肿超声下表现为边界清楚,均匀无回声。消化道外器官脏器压迫也较常见，如血管压迫食管；脾脏压迫胃底[5]；胆囊压迫十二指肠等，小探头超声可清晰显示管壁受压征象，消化管壁层次清楚。通过病理结果的对比，我们观察发现高清内镜结合超声对黏膜下隆起性病变诊断准确率远较单纯内镜检查高。

但小探头也有自身缺点，对于一些病灶体积较大，或消化道壁外的病灶累及管壁致黏膜隆起的，则需大探头超声，选择线阵或环扫均可。因高频小探头对较浅表病灶显示好，对较深病灶则显示能力差[6]。在实践中我们发现1例胃底巨大隆起，伴表面糜烂出血者，小探头不能窥其全貌，但应用大探头环形扫描则清晰显示病灶全貌。

综上所述，在内镜检查过程中，能发现较多隆起性病灶，当内镜无法确定其性质及来源时，则应首先选择超声内镜检查。

表1　不同上消化道部位的单纯内镜及高清内镜结合超声诊断结果（例）

表2　单纯内镜及高清内镜结合超声检查诊断符合率比较（例）

4　参考文献

[1]金震东,李兆申.消化超声内镜学[M].2版.北京:科学出版社,2011: 15-16.

[2]Shinomura Y,Kinoshital,Tsutsui S,et al.Pathophysiology,diagnosis,and treatmentofgastrointestinalstromaltumors[J].J Cpstroenterol,2005,40(8):775-780.

[3] 邹晓平.上消化道超声内镜临床应用[M].济南:山东科学技术出版社, 2002:9.

[4]钱铖,邹晓平,于成功,等．内镜超声对胃肠道异位胰腺的诊断价值[J].中华消化内镜杂志,2011,28(2):94-95.

[5] 邹晓平,吕瑛,金震东,等.超声内镜诊断胃底隆起性病变[J].中华消化内镜杂志,2001,18(6):344-345.

[6]朱宏,施瑞华,黄霞明,等.十二指肠隆起性病变超声内镜频率选择的临床研究[J].中华消化内镜杂志,2010,27(2):71-74.

（本文编辑：沈昱平）

收稿日期：（2014-01-14）

作者单位：314000嘉兴市第二医院消化内科

通信作者：杨志宏，E-mail：yazhhong@163.com