三种根管预备方式对根管充填封闭性的影响

王金生 徐俊峰

三种根管预备方式对根管充填封闭性的影响

王金生 徐俊峰

目的 比较机用镍钛旋转锉Protaper、手用镍钛旋转锉Protaper、手用不锈钢K锉3种根管预备方式对根管充填封闭性的影响。方法将45例患者，共56颗患牙（148个根管）随机分为A、B、C 3组，每组15例，分别应用机用镍钛旋转锉Protaper、手用镍钛旋转锉Protaper、手用不锈钢K锉3种方式进行根管预备后，常规进行冷牙胶侧压充填，应用锥体束CT（CBCT）观察3种根管预备方式对患牙根管充填后封闭情况的影响。结果所有患牙根管治疗均顺利进行，A组恰填率最高，B组、C组其次；在恰填根管中，A组根管密合程度最优。结论机用镍钛旋转Protaper锉根管成形效果最好，根管充填质量高，根管充填材料封闭性最优，较少出现台阶、根管偏移情况，其余两组效果不如机用镍钛旋转锉Protaper，其中手用镍钛旋转锉Protaper次之，而手用不锈钢K锉较差。

根管预备 ProtaperCBCT

根管治疗目前被认为是治疗牙髓炎、根尖周炎的最彻底、最完善的手段。随着国内外学者对生物力学、材料学等领域的开拓，根管治疗在治疗方式、材料等方面均有了很大的突破。笔者研究了临床上3种常用的根管预备方式对根管充填材料封闭效果的影响，旨在提高根管治疗的质量，为临床应用提供佐证。

锥体束CT（cone beam computed tomography，CBCT）是一种用于测量骨小梁细微结构的高分辨率数字影像，具有精确且快速的特点。1996年CBCT作为一种三维成像工具首次应用于牙体牙髓病的临床实践中[1-2]，其可以分别从冠状面、横轴面、矢状面3个面的扫描图像重建物体的三维结构，克服了二维图像中相邻解剖结构干扰的问题，笔者应用其对不同根管预备方式进行的根管充填进行评价，为牙髓根尖病的诊疗提供了更客观、更准确的依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2011-12—2013-12兰溪市人民医院口腔科门诊就诊、需行根管治疗的患者45例，共56颗患牙（148个根管）。其中男24例、共28颗患牙，女21例、共28颗患牙，年龄19～69岁，平均（45.4±0.45）岁。纳入标准：（1）临床诊断为牙髓炎或根尖周炎的患牙；（2）有治疗保留价值的畸形错位牙；（3）为修复提供条件而需要根管治疗的患牙；（4）根尖孔已发育完全且根管通畅的患牙；（5）无明显牙根内、外吸收及牙根折的患牙；（6）患者知情同意，愿意配合治疗。

1.2 方法 根据前述纳入标准选择适宜的病例，常规询问病史、口腔检查、拍摄X线片，作出初步诊断。将45例患者按照随机数字表法分为3组，A组、B组和C组。A组15例，20颗患牙（54个根管）；B组15例，18颗患牙（46个根管）；C组15例，18颗患牙（48个根管）。3组患牙常规去腐开髓，必要时予2.00%盐酸阿替卡因局部浸润或下颌传导阻滞麻醉，完整揭除髓室顶，建立根管直线通路，以8号不锈钢K锉或10号不锈钢K锉初步疏通根管，最终以15号不锈钢K锉通畅根管。应用Raypex5根管测量仪（德国VDW公司产品）进行根管工作长度确定，必要时可辅以X线插针片等影像学手段。

1.2.1 根管预备 （1）A组使用机用镍钛旋转锉Protaper预备根管。应用X-smart根管马达（中国Densply公司产品），设定如下：转速为250r/min，扭矩设定为SX锉及S1锉，3.0 Ncm；S2锉，1.0 Ncm；F1锉，1.6 Ncm；F2锉及F3锉，2.0 Ncm。在15号不锈钢K锉通畅根管的前提下以SX锉或GG慢钻敞开根管口，再逐次用S1锉、S2锉、F1锉、F2锉，冠向下法根管预备到工作长度。在根管预备过程中均使用EDTA凝胶（美国PULPDENT公司产品）作为根管润滑剂，每次更换器械前后均用3.00%次氯酸钠和0.90%氯化钠注射液各3ml交替冲洗根管，最后记录各根管工作长度，吸潮纸尖干燥根管备用。若根尖孔较大者，则可预备至F3锉，并以不锈钢K锉进行根尖孔封闭性的测试。（2）B组使用手用镍钛旋转Protaper冠向下法预备根管，锉针应用及润滑剂应用、根管冲洗等同A组。（3）C组使用不锈钢K锉（瑞士Demsply公司产品）采用逐步后退法进行根管预备，润滑剂及根管的冲洗同A组。

1.2.2 根管充填 3组在根管预备成形后结合氢氧化钙糊剂Multi-Cal（美国PULPDENT公司产品）消毒根管，1周后进行冷侧压法充填，应用不同锥度牙根管塞尖与AH Plus根管充填材料（美国PULPDENT公司产品）进行根管充填。以上治疗步骤均由研究者本人完成。3组患牙根管充填完毕后，拍摄术后CBCT评估根管充填材料封闭性。

1.3 疗效评定 所有受试者根管治疗后均通过CBCT三维重建影像，观察患牙根管充填后的封闭情况，统计恰充、超充及欠充根管的数目，以根管充填物距根尖孔距离＞2mm者为欠充；根管充填物距根尖孔距离＜2mm为恰充；根管充填超出根尖孔为超充。同时判断根管充填的密合程度，以根管充填物与根管壁贴合紧密，均匀，无间隙为优良；根管充填不均匀，或根尖1/3有≤2个间隙为尚可；根管充填不均匀，侧壁和根尖部有明显间隙为欠佳。并通过CBCT观察根管有无偏移、台阶存在，有无遗漏根管等情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组患者根管治疗疗效评定 A组54个根管中，恰充50个（92.59%）；超充3个（5.56%）；欠充1个（1.85%）；B组46个根管中，恰充39个（84.78%）；超充4个（8.70%）；欠充3个（6.52%）；C组48个根管中，恰充37个（77.08%）；超充7个（14.58%）；欠充4个（8.33%）。A、B组间比较无统计学差异（χ2=0.057，P=0.061）；A、C组间和B、C组间比较均有统计学差异（χ2=8.089、7.123，P=0.024、0.041）。

2.2 各组患者根管充填封闭性评定 本研究从根管充填情况和根充密合程度2个方面来反应封闭性效果。A组50个恰充根管中，评定为充填密合程度优良的根管数46个（92.00%），评定为尚可的根管数4个（8.00%），无根管充填质量欠佳。B组39个恰填根管中，评定为充填密合程度优良的根管数33个（84.62%），评定为尚可的根管数6个（15.38%）；无根管充填质量欠佳。C组37个恰填根管中，评定为充填密合程度优良的根管数31个（83.78%），被评定为尚可的根管数2个（5.41%）,此外，C组中4个根管（10.81%）出现根管偏移现象。另外在应用CBCT对根管治疗进行评定时，仅在C组发现2例根管遗漏病例，其余两组均未发现此现象。

2.3 典型病例CBCT三维分析

例1（A组）：女，39岁。主诉：左侧下后牙咬物不适数日。口腔检查：左下颌第二磨牙远中邻面充填物，叩诊（+），牙髓活力（-）。CBCT图像显示左下颌第二磨牙为C形根管，根尖周至根中区有明显低密度影（见图1A），诊断为根尖周炎。经常规机用Protaper根管预备后行冷牙胶+AHPLUS充填。3个月后CBCT的影像表现见图1B。

例2（C组）：男，26岁。主诉：根管治疗后仍感不适3个月。口腔检查：右下颌第一磨牙咬合面白色充填物，叩诊（±），牙髓活力（-），对右下颌第一磨牙进行常规根管治疗后的CBCT评估根尖密闭性时，发现右下颌第一磨牙远颊存在遗漏根管（见图2A），在CBCT指导下再行根管治疗，使充填较严密（见图2B）。

3 讨论

对于牙髓与根尖周炎症，目前根管治疗是最为有效的治疗方式，只有完善的根管预备与严密的根管充填，牙髓坏死或根尖周病变才可能获得良好的预后。根管预备的目的是去除根管内病原刺激物，将根管准备至便于严密根管充填的形状。因此对于成功的根管治疗，根管预备是至关重要的。随着口腔生物学、口腔材料学近些年日新月异的发展，根管治疗中根管预备的镍钛器械逐渐取代了不锈钢器械，提高了根管预备的效率[3]。

本研究结果表明，机用Protaper镍钛器械比手用Protaper镍钛器械及不锈钢K锉表现更优越的切削能力和根管成形能力，机用Protaper镍钛器械能更好地维持根管的走向和弯曲度，极少发生根管偏移等并发症，所完成的根管恰填率与根管严密程度明显优于其他两组。其原因可能在于机用Protaper锉可以确保按照一定的速率与扭矩进行根管的制备，使根尖孔均匀的扩大，而手用Protaper锉在操作中不可避免地存在速度、力量与方向不协调的情况，可能导致根尖孔扩大不均匀。本研究观测结果与Peters等[4]研究的结果一致。

本研究中通过CBCT对封闭性的评估分析，在C组（K锉组）中发现了根管偏移现象。一般而言，根管的弯曲度越大，发生偏移的可能性越大，偏移的程度越严重[5]。除此之外，根管偏移还受根管预备器械的类型、横断面及尖端设计、合金的物理性质等影响。不锈钢K锉是临床上使用最为广泛的ISO标准根管预备器械，有着较强的牙本质切削能力，工作端的螺旋切嵴有切割作用。螺旋切嵴与器械长轴所成的角为切割角。K锉号越大，切割角越小，其螺纹越密，切割效率越高。在现阶段，K锉逐渐被认为主要适用于直根管和轻度弯曲的根管预备，而对于中重度弯曲的根管，因K锉缺乏柔韧性，逐渐显现出不足。K锉对于弯曲根管的凸壁常因过度切削，使根管弯曲处有变直的趋势，导致根尖孔偏移，甚至根管侧穿。李勇刚等[6]报道，手用K型锉预备根管后容易造成根管偏移、根管内台阶及根尖孔敞开等并发症。也有学者研究发现，切削性尖端比无切削能力的引导性尖端更易产生根尖偏移[7-8]。Protaper采用引导性尖端设计，刃部全长均有连续变化的螺矩和螺旋仰角，有利于牙本质碎屑的切削与排出。这可能是无论是机用或手用Protaper锉在控制根管偏移及扩大成形根管方面均优于普通不锈钢K锉的原因。

综上所述，机用镍钛旋转Protaper锉在根管成形方面较手用镍钛旋转Protaper锉及不锈钢K锉更具有优越性，较少出现台阶、根管偏移情况，而且根管充填材料封闭性最优。由于本文研究观察时间尚短，在今后的工作中将继续随访观察，了解牙髓与根尖周病变的远期疗效，为临床应用提供更加充分的佐证。

图1 例1左下颌第二磨牙C形根管治疗前后对照[A：根尖周至根中区有明显低密度影（箭头所示）；B：经根管严密充填后，根尖周病变的范围明显减小（箭头所示）]

图2 例2右下颌第一磨牙远颊遗漏根管治疗前后对照（A：远颊遗漏根管；B：遗漏根管充填后）

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Comparison of three root canal preparation methods in root canal filling

ObjectiveTo compare the efficacy of three root canal preparation methods in root canal filling．MethodsForty five patients(56 teeth and 148 root canals)were randomly assigned to receive root canal preparation with rotary nickel titanium Protaper(group A,n=15),hand used nickel titanium Protaper(group B,n=15),or stainless steel K file(group C,n=15),then root canal filling was finished with gutta pertscha．The impaction on root canal filling in the apical 3mm-5mm was observed with CBCT．ResultsAll root canal treatments were carried out smoothly．Group A had the highest exactly filling rate,followed by groups B and C and group A also had the highest close contact．ConclusionRotary nickel titanium Protaper is best in root canal shaping and root canal filling close contact,less likely steps and root canal offsets,followed by hand used nickel titanium Protaper and stainless steel K file．

Root canal Preparation Protaper CBCT

2014-06-11）

（本文编辑：胥昀）

321100 兰溪市人民医院口腔科（王金生）；浙江省立同德医院口腔科（徐俊峰）