PPH联合外痔切剥术治疗混合痔的临床疗效观察

王庆华 钟志风 杜金林

PPH联合外痔切剥术治疗混合痔的临床疗效观察

王庆华 钟志风 杜金林

近年来，由于吻合器痔上黏膜环切术（PPH）与传统外剥内扎术比较，具有术后患者疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，已成为治疗重度混合痔的常规手术之一。但该手术对外痔、肛门周围松弛变性的组织及曲张的静脉丛未能进行良好的处理，导致患者术后常有肛门周围皮赘残留，引起肛门瘙痒、潮湿等肛周不适，因此需要在行PPH的同时切除外痔[1]。本院近年来采用PPH联合外痔切剥术治疗混合痔，并与采用传统外剥内扎术治疗的患者进行了对比，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择我院结直肠肛门外科 2008-08—2011-08行PPH联合外痔切剥术（联合组）或开放式外剥内扎术（对照组）的重度混合痔患者各50例。联合组中男19例，女31例；年龄23～78岁，平均（47.4±10.3）岁；术前病程4～12年，平均（7.6±3.2）年。对照组中男22例，女28例；年龄22～79岁，平均（45.9±11.1）岁，术前病程3～12年，平均（7.0±3.8）年。两组患者性别、年龄、病程、混合痔分度的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。纳入标准：（1）Ⅲ、Ⅳ度内痔或反复出血的Ⅱ度内痔，且有2枚或2枚以上脱垂性痔核，同时伴有结缔组织外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔及炎性外痔之一或以上，符合2006年中华医学会制定的《痔临床诊治指南(2006版)》[2]；（2）对研究人员观察和治疗有良好的依从性，签订知情同意书。排除标准[3]：（1）特异性感染、急性感染者和嵌顿型混合痔；（2）严重全身合并症(如血液病、重要脏器功能严重不全等)及妊娠期、哺乳期妇女或过敏体质者；（3）合并肛门失禁、肛门狭窄或肛裂、肛周脓肿及肛瘘等肛周疾病；（4）在外院做过痔手术未愈合及有注射治疗史者；（5）经检查证实有结肠、直肠器质性病变。

1.2 手术方法 术前均行常规肠道准备。PPH手术均使用国产一次性PPH圆形痔吻合器（GHY-32，江苏常州智业医疗器械有限公司）。联合组患者麻醉成功后常规用碘伏消毒会阴部及直肠腔，以手指逐渐用力扩肛后用4把无损伤钳牵开肛缘，导入桶状肛管扩张器，并将其缝合固定于肛旁皮肤上，移去内栓，置入肛镜缝扎器，距齿状线上约2.0及3.0cm处分别用3-0可吸收缝线从3点钟处进针，各作直肠黏膜下荷包缝合一圈，双荷包缝合间距保证在1.0～1.5cm之间。将圆形痔吻合器旋开至最大限度，头部涂上石蜡油，抵钉座伸入到荷包线上端，收紧荷包线并打结，用带线器通过侧孔将缝线带出，向外适当用力牵引缝线，同时逐渐将吻合器收紧（如女性患者需检查阴道后壁情况），打开保险装置，完成击发，保持在闭合状态30s，以压迫止血及保证黏膜等组织吻合、切断准确。轻轻旋开吻合器，并慢慢从肛管中退出，检查切下直肠黏膜层是否呈完整环状并常规送病理检检。检查吻合口，出血或渗血处用3-0可吸收线缝扎止血。完成PPH操作后，根据外痔的部位、形态，在明显增生隆起处肛缘外1cm作一梭行切口，切除松弛皮肤及皮下变性增生结缔组织直至齿线下0.5cm，然后以Allis钳提起切缘两侧，仔细剥离清除皮下曲张静脉丛。对照组患者予以外剥内扎术，扩肛显露痔核，在痔下极皮肤与黏膜交界处做“V”字形切口，切开皮肤、皮下组织，将痔核向上剥离至齿线附近，游离痔核，结扎并切除痔核，齿线近端黏膜予以缝扎，皮肤切开处敞开引流，彻底止血后结束手术。两组患者手术6h后进食半流质饮食，每日坐浴2次。

1.3 观察指标 观察两组患者的手术时间、康复时间（术后第1天至完全恢复日常活动的时间）、住院时间、术式疗效及疼痛指数。同时对手术后并发症（尿储留、急便感、便后出血、肛缘水肿及轻度肛门狭窄）发生率、复发率等情况进行比较。

1.3.1 临床疗效判定标准 根据1994年国家中药管理局制定的标准[4]。疗效评分=（总积分-术后15d积分）/总积分×100%。痊愈：症状、体征消失，创口完全愈合（疗效评分≥95%）。显效：症状消失，体征改善，创口未愈（疗效评分≥70%且＜95%）。有效：症状、体征改善，创口未愈（疗效评分≥30%且＜70%）。无效：症状、体征无改善或虽然改善，但创口不完全愈合（疗效评分＜30%）。

1.3.2 疼痛指数计分法 疼痛程度参考WHO疼痛程度分级标准，根据患者自述病历记录情况进行评分：无痛或稍感不适，计0分；疼痛轻微，计1分；明显疼痛但可忍受，计2分；严重疼痛，难以忍受，计3分。疼痛持续时间计分法：24h以内（d1）计1分，24～48h（d2）计2分，48～72 h（d3）计3分，以此类推。疼痛指数（I）=术后疼痛程度计分（A）乘以疼痛持续时间计分（B）之积相加，即：I=Ad1×Bd1+Ad2×Bd2+Ad3×Bd3……。本文两组患者比较术后2 d的疼痛指数。

1.3.3 肛门狭窄（轻度） 患者自觉大便较手术前有所变细，排出也稍欠通畅和（或）肛门指检时示指通过稍有阻力感或疼痛感。

1.3.4 复发 从手术康复至术后3个月内再次出现便血、肛内肿物脱出，经肛门镜检查确诊。

1.3.5 随访 两组患者术后均随访2～60个月，中位随访时间35个月，采用门诊就诊或电话随访完成随访记录，随访内容包括有无肛门疼痛、便血、痔核脱出、肛门瘙痒、肛门口或吻合口狭窄等症状，肛门指检、肛门镜检查等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较用χ2检验或精确概率法。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床疗效比较（例）

由表1可见，联合组总有效率为100.0%（50/50），对照组总有效率为96.0%（48/50），两组的差异无统计学意义（χ2=0.026，P＞0.05）。

2.2 两组患者手术、康复及住院时间的比较 见表2。

表2 两组患者手术、康复及住院时间的比较

由表2可见，联合组手术、康复及住院时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（t=-2.470、4.600、-4.350，P＜0.05或0.01）。

2.3 两组患者术后2d疼痛指数及住院期间并发症的比较 见表3。

表3 两组患者术后2d疼痛指数及住院期间并发症的比较

由表3可见，联合组术后2d的疼痛指数明显小于对照组（t=-8.895，P＜0.01），术后肛缘水肿发生率明显小于对照组（20.0%vs58.0%），差异有统计学意义（χ2= 15.174，P＜0.01）。联合组术后尿潴留、急便感及便后出血的发生率均小于对照组（36.0%vs38.0%、16.0% vs30.0%、8.0%vs16.0%），但差异均无统计学意义（χ2= 0.043、2.767、1.515，均P＞0.05）。

2.4 两组患者术后复发率和并发症发生率的比较 见表4。

表4 两组患者术后复发率及并发症发生率的比较[例(%)]

由表4可见，联合组术后复发率小于对照组，但差异无统计学意义（χ2=3.409，P＞0.05）；联合组轻度肛门狭窄率小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05)，但有2例发生吻合口狭窄。

3 讨论

传统痔切除术始于1937年，但长期以来未能解决患者术后疼痛及创面愈合时间长等问题。1998年，意大利学者Longo提出通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔和直肠黏膜脱垂的新方法，即PPH[5]。PPH疗效确切，可以与传统的外剥内扎手术相媲美，且手术操作比较简单，术后患者疼痛程度轻、持续时间短、创面愈合快、恢复工作早的优势也非常明显，在患者远期满意度、控制远期并发症的发生率方面具有较好的优势[6]，从而使患者更容易接受；而且老年患者也更容易耐受，是治疗高龄重度痔病患者的理想术式[7]。但对于混合痔伴有严重外痔甚至肛管外翻的患者，PPH悬吊效果欠佳，如果仅对混合痔采用PPH术，术后患者症状不能完全消失，且残留的外痔往往又成为导致疾病复发的重要因素[8]。虽然复发率仍显著低于传统外剥内扎术[6]，但有一部分患者甚至在PPH术后2～3个月就复发。将PPH与传统术式相结合，用于治疗有明显外痔的重度混合痔，可以扩大PPH的适用范围，明显提高手术疗效，缩小肛周创面，大幅度降低术后短期并发症及复发的概率。

本文患者通过2～60个月的随访，虽然联合组中发现有3例复发的患者，但复发率明显低于对照组。联合组术后1年发现有2例发生吻合口狭窄，均为女性，术中均因吻合口出血行吻合口间断加固缝合1周。该2例患者通过肛狭窄环切除后均痊愈，随访至今未见复发。一些研究也表明，PPH术后仍有一定复发或者再发的概率，特别是在Ⅳ度或合并血栓性外痔形成的患者中[6,9]。PPH手术的远期疗效可以通过充分的术前准备、娴熟的手术操作及完善的术后管理得到不断巩固和提高[6]。因此，在治疗重度混合痔，特别是合并结缔组织外痔、血栓性外痔、静脉曲张性外痔时，PPH联合外痔切剥术是一种安全、简便而有效的治疗方法。

[1]廖秀军,孟强,杨关根．吻合器痔上黏膜环切钉合术加外痔切除术治疗混合痔的疗效分析[J]．中华胃肠外科杂志,2008,11(6):525-528．

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2012-11-15）

（本文编辑：沈叔洪）

321000 金华市中心医院结直肠肛门外科

杜金林，E-mail：djl9090@163.com