急性破裂性前交通动脉瘤血管内栓塞治疗疗效分析

孙成丰 陈茂送 朱光耀 陈海

急性破裂性前交通动脉瘤血管内栓塞治疗疗效分析

孙成丰 陈茂送 朱光耀 陈海

前交通动脉瘤约占全部颅内动脉瘤的1/3，其破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血的主要病因之一。近年来，随着神经介入技术的不断成熟和介入材料的迅猛发展，绝大多数前交通动脉瘤均可行血管内治疗。我院2009-10—2012-10采用血管内栓塞治疗破裂前交通动脉瘤52例，疗效满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组52例患者中男28例，女24例；年龄29～79岁，平均51岁。以突发剧烈头痛伴恶心、呕吐为主要临床表现，均经头颅CT检查证实蛛网膜下腔出血入院。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级3例，Ⅱ级29例，Ⅲ级17例，Ⅳ级3例。均经头颅CT血管造影及脑血管造影（DSA）检查证实为前交通动脉瘤，动脉瘤直径＜3mm者3例，3～5mm者32例，6～15mm者17例。

1.2 手术方法 均于发病后72h内接受头颅DSA检查及血管内治疗。局麻或全麻下行全脑血管造影确认前交通动脉瘤为出血责任动脉瘤。Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘，5F造影导管行全脑血管造影及主供血管3D造影，必要时予压颈试验，了解动脉瘤的大小、形态、瘤颈宽度、与载瘤动脉关系及前交通动脉代偿情况等信息，选择适合介入治疗的患者。全麻、气管插管、全身肝素化，将6F导引导管送入主供侧颈内动脉岩部，如考虑放置支架患者予即刻氢氯吡格雷片及阿司匹林片各300mg塞肛，根据3D图像选择最佳工作角度，塑形微导管在微导丝配合下超选入动脉瘤腔内；选择合适弹簧圈，在路图及透视下行血管内栓塞。

1.3 术后处理 单纯栓塞患者予鱼精蛋白中和肝素后拔鞘，穿刺下肢制动24h。置入支架患者予术后追加1次肝素，第2天服用氢氯吡格雷片75mg及阿司匹林片300mg，并应用低分子肝素钠300U皮下注射2d，2次/ d。一般于术后第2天行腰大池置管引流血性脑脊液，对于脑室出血较多或有脑积水征象者，术后即行脑室外引流术。所有患者均静脉滴注尼莫地平预防血管痉挛，同时维持内环境稳定；植入支架患者出院后口服氢氯吡格雷片（75mg/d）3个月及阿司匹林肠溶片（300mg/d）半年，如高龄，同时合并有高血压、高血脂或糖尿病等慢性病患者，予改口服阿司匹林肠溶片（100mg/d）长期服用。3～6个月行第1次头颅DSA复查。

1.4 结果 全麻气管插管时动脉瘤破裂出血死亡1例，微导管到位困难栓塞失败改手术治疗2例；其余患者均栓塞成功：42例采用弹簧圈直接栓塞，5例采用Enterprise支架辅助栓塞（支架后释放技术，图1-3），2例应用双导管技术栓塞（图4-5）。术中动脉瘤破裂2例，经继续栓塞获得完全栓塞。弹簧圈飞圈致一侧前动脉梗塞1例，康复治疗后一侧下肢瘫痪，前动脉远端散在小梗死2例，康复治疗后1例好转，1例一侧下肢轻瘫。术后即刻DSA检查结果按Raymond分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级9例，Ⅲ级6例。随访3个月～3年，均病情稳定，无新发神经功能障碍及再出血。29例患者于3～25个月入院行DSA复查，稳定或改善27例，2例动脉瘤部分填塞患者弹簧圈稍有移位，瘤颈有扩大，家属拒绝再次手术，仍继续随访。

图1 左侧前交通宽颈动脉瘤

图2 填塞部分弹簧圈后释放Enterprise支架

图3 支架辅助弹簧圈动脉瘤致密填塞

图4 右侧分叶状前交通动脉瘤

图5 双导管辅助弹簧圈动脉瘤致密填塞

2 讨论

2.1 血管内治疗前交通动脉瘤的适应证 前交通动脉瘤位置特殊，其毗邻下丘脑、视交叉和前穿质等重要结构，且发出多支重要的穿支血管围绕营养上述结构。手术夹闭前交通动脉瘤常需牵拉额叶，充分显露双侧A1、A2、Heubner动脉等重要分支和穿支血管；尤其是急性期脑组织肿胀及动脉瘤破裂周围粘连严重，医源性脑损伤不可避免，故前交通动脉瘤术后并发症相对较多。血管内治疗是经血管内操作，不受周围重要结构、脑组织粘连、脑肿胀等因素的影响，符合微创治疗的理念。美国2012版动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南建议，对于血管内治疗及外科干预手术均适合的动脉瘤患者，首先考虑血管内治疗[1]。笔者认为，对于入院时Hunt-HessⅠ～Ⅲ级的破裂前交通瘤患者，应积极早期行介入治疗，对于Ⅳ级患者，若全身状况以及经济条件允许，也应积极介入治疗。对于合并颅内血肿不大或脑积水患者，如考虑介入栓塞不困难，也首先推荐介入治疗，同时行颅内血肿清除或脑室外引流手术。但如果前交通动脉复合体瘤化严重，一侧支架辅助无法保证双侧A2通畅，或通路血管严重扭曲，血管条件极差，并且动脉瘤难以直接栓塞的患者，应放弃介入治疗。

2.2 血管内治疗技术要点 （1）前交通动脉瘤位于前交通动脉复合体内，分支血管多，根据术前3D选择合适的工作角度非常重要，有时选择合适工作位比较困难，可予调整患者头位，重新3D血管造影再选择合适的工作体位。（2）前交通动脉瘤与颅内其它部位动脉瘤相比，距离较远、血管更加迂曲、管径狭窄，微导管到位相对困难。而微导管能否到位是决定动脉瘤介入治疗是否成功的先决条件。术中应尽量给予良好的导引导管支撑，必要时换用长鞘，对于指向向前或向下为主的动脉瘤，导管到位相对比较容易；对于指向向上、向后的动脉瘤，因为瘤颈多与A1弧度相反，需塑成S形头。因前交通动脉瘤相对较远，微导管容易积蓄张力，微导管进入动脉瘤前，常规回撤释放张力，避免导管导丝的“弹跳”。（3）前交通微小型宽颈动脉瘤是动脉瘤介入治疗的难点[2]。根据瘤体形态，可分为狭长型（瘤体长度/宽度＞1）、短浅型（瘤体长度/宽度＜1）、宽颈锥型和窄颈锥型。如狭长型动脉瘤，可以尝试直接栓塞，但选择弹簧圈直径应稍大于动脉瘤体宽度，起到很好的贴壁支撑。栓塞这种狭长型微小动脉瘤时，有时会残留少许瘤颈，但此时不应追求完全栓塞。国外较多文献报道显示，不完全栓塞微小动脉瘤术后随访多数获得治愈[3-4]。本组2例狭长型微小动脉瘤残留少许瘤颈，随访2年稳定。如应用支架或球囊辅助技术，栓塞致密性会更好，但对于微小出血型动脉瘤，不应追求致密栓塞而增加复杂操作。短浅型和宽颈锥型微小动脉瘤，一般需要支架或球囊辅助技术，相对复杂，不予推荐。对于窄颈锥型微小动脉瘤，选择弹簧圈尺寸应稍小于动脉瘤体宽度，并以选择偏软弹簧圈为宜；如预计放置1枚弹簧圈可能导致微导管再进入困难时，建议选择Micvention公司hydrosoft弹簧圈（膨胀圈）。（4）术前应常规评估前交通及对侧A1、A2的供血情况，虽然前交通动脉瘤患者常伴有一侧A1发育不良或缺失[5]。但仍有部分患者压颈后能很好显影对侧A2，对于此类宽颈动脉瘤，如部分瘤颈开口位于前交通动脉，可以将前交通动脉作为瘤体一部分予以栓塞，避免支架植入。本组1例宽颈动脉瘤，因术前造影显示对侧A2由对侧A1供血满意，术中予动脉瘤及前交通动脉一并栓塞，效果满意。（5）支架技术的应用大大拓宽了宽颈动脉瘤的治疗[6]。由于支架材料的改进及技术的进步，近年来应用于宽颈前交通动脉瘤的治疗渐趋成熟[7-8]。但在前交通动脉瘤的具体操作中，支架植入方向需结合动脉瘤开口及同侧A1与双侧A2成角的具体情况考虑。因为支架导管较微导管粗，柔顺性相对差，当A1、A2成角严重时，支架导管到位困难，有时交换导丝仅停留在动脉瘤腔内，难以超选入A2远端。本组1例宽颈中型前交通动脉瘤尝试先用1枚3D弹簧圈在动脉瘤内不稳定成篮，导丝依靠动脉瘤内成篮弹簧圈的支撑，达到超选进入远端A2，以此方式获得植入支架成功。此方法理论上会由于借劲动脉瘤壁操作而增加动脉瘤破裂风险，值得临床经验积累。（6）对于前交通分叶状动脉瘤，可应用双微导管技术，两根微导管分别超选不同子瘤，2枚弹簧圈相互缠绕支撑，交替释放，既能致密栓塞动脉瘤，又能保证载瘤动脉的通畅。（7）因前交通动脉瘤周围血管较多，显露瘤颈的同时，需兼顾周围的前动脉分支，有时充分显露瘤颈比较勉强，术中需注意弹簧圈是否真正位于瘤内或是否稳定，有疑问时需多角度确认，避免弹簧圈位于瘤外或悬架于瘤颈，造成假栓征象，最终导致飞圈。本组1例为狭长葫芦形动脉瘤，最后1枚弹簧圈填塞时悬架于瘤颈，释放后出现飞圈，导致对侧A2梗死。对于不能确定稳定的弹簧圈，透视下弹簧圈常形成规则形态，并见弹簧圈随血流有飘动感，值得注意。（8）因前交通动脉瘤微导管行程较远，积蓄张力比较大，释放最后一个弹簧圈时，应先释放微导管张力，使弹簧圈最后1～2mm顶出微导管头，透视下能看到微导管头端刚好位于动脉瘤颈口，熔断弹簧圈后不可立即撤微导管，因存在弹簧圈断点粘附于微导管头的情况，应再用弹簧圈推送器轻推出微导管头后再撤微导管，避免微导管带出弹簧圈。

2.3 术中并发症的防治 动脉瘤破裂是术中最危险的并发症之一，主要与麻醉诱导时血压控制不良、微导管塑形不到位及操作手法粗暴有关。本组麻醉诱导气管插管时发生动脉瘤破裂1例。笔者认为，动脉瘤麻醉诱导时血压不能波动过大；栓塞过程中若同时出现心率加快、血压升高，可基本考虑术中动脉瘤破裂；此时应中和肝素，保持微导管不动，继续填塞弹簧圈，直至满意。本组中发生动脉瘤破裂2例，均予致密栓塞，术后复查CT示对比剂明显溢出于蛛网膜下腔，术后腰大池持续引流，恢复良好。前交通动脉瘤由于通路血管较远，微导管在血管内张力大，操作时间长，容易继发血栓形成[9]。特别是应用支架辅助技术时，载瘤动脉内操作管线增多，血栓事件更易发生，对于此类患者，需严格术前抗凝治疗。2例前交通动脉支架辅助，未给予负荷量抗凝药，术中出现血栓事件，1例经尿激酶溶栓治疗好转，1例遗留一侧下肢轻瘫。王晓强等[10]在动脉瘤栓塞时不进行标准的全身肝素化，而是动脉导管和微导管内持续加压滴注肝素氯化钠溶液，这样既可达到局部高浓度肝素而预防血管栓塞，又可以防止全身肝素化导致出血的危险性增高。

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2013-03-22）

（本文编辑：欧阳卿）

315041 宁波市李惠利医院神经外科