王雪峰教授治疗小儿慢性咳嗽用药规律分析

张秀英，王雪峰，杨晓蕾

慢性咳嗽是咳嗽症状持续>4周。从病因角度看，慢性咳嗽分为特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者指咳嗽是某些诊断明确疾病的症状之一，如百日咳、肺结核、哮喘等；后者是指咳嗽为主要或惟一表现、X线胸片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽[1]。其常见的病因有呼吸道感染与感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流性咳嗽。临床常见的中医证型有虚实夹杂、肝火犯肺、肺窍不利、肺胃之气上逆等证。针对小儿慢性咳嗽王雪峰教授治验甚众，其辨证论治及选方用药有其独到的见解。本研究通过收集整理王雪峰教授治疗慢性咳嗽处方507首，建立系统数据库，对数据进行分析，探讨王雪峰教授诊疗小儿慢性咳嗽的辨证规律及用药经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集整理2011-04/2014-03辽宁中医药大学附属医院儿科专家门诊王雪峰教授临证治疗小儿慢性咳嗽医案处方507首。

1.2 诊断标准 参照《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》中关于慢性咳嗽的诊断标准[2]。

1.3 中药归类标准 中药的性、味、归经和功能分类参照全国高等中医药院校规划教材《中药学》[3]和《中药大辞典》[4]。若一味药有数种归经者，按数种归经统计。

1.4 纳入标准 (1)符合慢性咳嗽的诊断标准；(2)年龄在1～14周岁。

1.5 排除标准 (1)肺结核引起的慢性咳嗽；(2)异物吸入引起及先天性疾病引起的慢性咳嗽；(3)合并有其他系统疾患者。

1.6 录入方法 将入选的小儿慢性咳嗽医案处方507首依次录入数据库，并将处方中出现的别名统一为常用名，如生军统一为生大黄；饮片炮制品生熟分开录入，如生甘草，炙甘草；处方中部分药物常以药对形式出现，如生龙骨、生牡蛎，录入过程中均分开录入；处方中部分药物以不同药用部位入药，亦分开录入。录入后进行归类统计分析。

1.7 观察指标 观察药物的使用频率、性味、归经、及功效。

1.8 统计学方法 将采集到的医案录入数据库，采用统计软件SPSS 17.0进行统计分析。

2 结果

2.1 使用药物的频率情况 纳入的507首处方中共使用中药67味，其中使用频率最高的为89.55%，使用频率最低的为0.19%，选取使用频率大于1%的中药进行分析，共计60味。其中使用频率>50%的药物共11味。使用频率20%～50%的药物共有13味，使用频率10%～20%的药物共10味，使用频率<10%的药物的药物共26味。见表1,2,3，4。

表1 使用频率>50%的药物情况

表2 使用频率20%～40%的药物情况

表3 使用频率10%～20%的药物情况

表4 使用频率<10%的药物

2.2 常用药物的性、味、归经规律分部情况 见表5，6。

表5 药物性、味频数及频率

表6 药物归经频数及频率

表5，6结果显示，药物的四性中，寒性药居首，其次为温性、平性药；使用频率最少药性为凉性药。药物五味中，甘、苦、辛味频次较多，酸、淡、咸、涩味较少。咳嗽药物归经方面，归肺经的味数最多；其次为归胃经、心经、肝经、肾经、脾经、大肠经。

2.3 常用药物的功效归类 见表7。

表7 药物的功效归类分布(%)

表7结果显示，累计频数在1 000以上的为化痰止咳平喘药及清热药，其次为补虚、解表、消食、安神、平肝熄风、利水渗湿、收涩药。

3 讨论

慢性咳嗽发病率近年来呈现增高趋势，是儿科门诊就诊最常见的原因之一。临床上通常将以咳嗽为惟一症状或主要症状，胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽。由于其病因复杂，且临床表现缺乏特征性，常造成误诊、漏诊，或被忽视。笔者师从王雪峰教授，管窥王教授治疗小儿慢性咳嗽的用药特点及对方药的把握，体会到宣肃肺气以止咳为主，药性以微寒，药味以苦辛。其次以清热解表、降胃消食、补虚淡渗、行气活血等来概括。

首先，辨证咳嗽基本病机，以宣肃肺气止咳为主。从结果可以看出，使用频率>50%的药物中以止咳药为主。药性以微寒为主，药味以苦味、辛味为主。《医学三字经·咳嗽》曰“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也。”咳嗽的基本病机为肺失宣降，肺气上逆。然小儿体赋“纯阳”，感邪后易从火化，临床上以热证居多，如《幼科要略》曰：“小儿热病最多者，以其体质属阳，六气着人，气血皆化为热，饮食不化，蕴蒸于里，亦从热化矣”，故王雪峰教授临证治疗慢性咳嗽时擅用宣、降、清三法，正如《素问·至真要大论》曰：“热者寒之”；《素问·脏器法时论》曰：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或缓、或急、或坚、或软”，以恢复肺之正常宣肃功能。药物常选用黄芩、前胡、炙桑白皮、炙枇杷叶、炒杏仁、桔梗等。

其次，追溯咳嗽发病之源，脏腑辨证归经用药。本研究除归肺经外，亦有归胃、心、肝、肾、脾、大肠、小肠、膀胱、心包经的药物；从药物的功效归类可以看出，以化痰止咳平喘药为主，亦有清热药、解表药、消食药、活血化瘀药、理气药、利水渗湿药、平肝熄风药、化湿药、开窍药。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；《育婴家秘》曰：“气逆上冲成咳嗽，绵延转变入他家。”小儿慢性咳嗽的病因复杂，常见有上气道综合征(鼻后滴综合征)、过敏性咳嗽(咳嗽变异性哮喘)、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等[2]。在临证时，王雪峰教授常追溯咳嗽之源，辨证施治，如上气道综合征，中医病机多从痰滞肺窍，肺窍不利立论，采用宣肺通窍之法，药物常选用辛夷、荆芥、薄荷等；胃食管反流性咳嗽，中医病机多从食积胃热，肺胃之气上逆立论，采用消食化积、降逆止咳之法，药物常选用焦术、焦三仙(山楂、神曲、麦芽)、竹茹等；心因性咳嗽多从肝气郁久化火犯肺论治，多选用龙骨、牡蛎、郁金、合欢、柴胡，已达解郁泻肝之功，临床效果颇佳。此外，针对不同病因，亦可选用活血化瘀之品。

再次，针对肺常不足特点，选用和缓炮制之品。在使用频率>50%的药物中止咳药大多为炮制之品，如炙桑白皮、炙紫苑、炙枇杷叶、炙甘草等。《育婴家秘·五脏证治总论》云：“肺亦不足，肺为娇脏难调而易伤也”；《温病条辨》曰：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证则莫知其乡”；《笔花医镜》曰：“久咳则伤肺金”。小儿脏腑娇嫩，形气未充，肺常不足，故在临证选药时需谨慎小心。王雪峰教授临证时多兼顾小儿这一生理特点，慎重选药，药味以甘味为主，同时常选用药性和缓的炮制之品，如炙桑白皮、炙枇杷叶、炒杏仁等。现代药理研究显示，蜜灸后的桑白皮镇咳作用增强[5]；炙枇杷叶能显著减少小鼠咳嗽次数[6]。从药物性、味频数及频率可以看出，治疗小儿慢性咳嗽，以甘味为主。补虚药在味数、频率及频次上均居第三位。

最后，针对患儿特殊体质，扶正祛邪甘补淡渗。《证治汇补·痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”特禀体质患儿先天禀赋不足，肺脾常弱，肺气虚衰，则治节无权，水津失于输布，凝液为痰；脾气虚弱，不能运化水湿，湿聚为痰，上贮于肺；伏痰停聚于肺，遇外邪如环境污染、接触花粉、螨虫等而诱发，痰阻气道，肺之肃降失职，肺气上逆则咳。王雪峰教授临证时对特禀质咳嗽多从虚实夹杂立论，治疗选药时常选用黄芪、山药、焦术等甘淡补虚之品以扶正，同时选用茯苓等淡渗利湿之品以祛邪。

综上，本研究通过建立王雪峰教授诊治小儿慢性咳嗽病证处方数据库，进而采用数据挖掘方法治疗小儿慢性咳嗽病证用药规律进行统计分析，初步揭示了治疗小儿慢性咳嗽病证用药特点，为总结整理王教授学术思想和临床经验提供了参考。

[1] 陆权,王雪峰.儿童咳嗽中西医结合诊治专家共识[J].中国实用儿科杂志，2010,25(6):439-443.

[2] 中华医学会儿科学分会呼吸组.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志，2008,46(2):104-107.

[3] 高学敏.中药学[M].北京：中国中医药出版社，2009：7.

[4] 江苏新医学院.中药大辞典[M].上海：上海科学技术出版社，2005：10.

[5] 李崧.炮制对桑白皮止咳平喘利尿作用的影响[J].中成药，2004,26(6):471-472.

[6] 叶广亿.枇杷叶不同提取物的止咳化痰平喘作用比较[J].中药药理与临床，2013,29(2):100-102.