医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用评价

郭子君，华 丹

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳110004)

甲状腺位于颈深筋膜的一个封闭腔隙内，组织血运丰富、渗血多，术中常规放置引流管，但引流物的放置会增加感染和粘连的机会［1］。医用生物蛋白胶具有封闭组织创面、减少渗出、止血、促进伤口愈合和防止粘连等功能［2］。近年来有很多关于医用生物蛋白胶在甲状腺手术中应用的临床随机对照试验，但各个试验的纳入例数不多，证据汇总情况尚不清楚。所以我们参照Cochrane系统评价的方法，对国内所有在甲状腺手术中应用医用生物蛋白胶的随机对照试验进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索方法 以“医用生物蛋白胶”、“甲状腺手术”为检索词，查阅中国期刊网全文数据库、万方数据库、维普数据库、中国生物医学数据库网络版2000年2月～2013年4月公开发表的医用生物蛋白胶在甲状腺手术中应用的随机对照临床试验文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①研究类型:随机对照试验和半随机对照试验，无论是否采用盲法。②观察对象:行甲状腺手术的患者。排除凝血功能障碍，心肺功能减退等基础疾病患者。③干预措施:术中实验组患者使用医用生物蛋白胶5 mL，使用方法:吸尽创面积血、积液，使创面相对洁净，将医用生物蛋白胶均匀喷洒于创面。对照组不使用生物蛋白胶，其他步骤与实验组相同。④结局指标:近期观察指标:术后第1天引流量、术后总引流量、切口拆线时间。术后并发症指标:术后3 d平均体温＞38℃、切口感染、术后血肿。排除标准:①实验组或对照组样本量＜20，综述、病例报告等文献，未设立对照组。

1.3 数据提取 资料先由两名作者分别进行提取，再交叉核对。对有分歧而难以确定是否纳入的研究通过讨论或由第1位作者决定是否纳入。提取的内容包括:①论文发表的情况，第一作者的姓名，论文发表刊物的年代，研究对象的来源;②试验设计方法;③研究对象的一般特点，如研究对象例数、年龄、性别、诊断结果;④并发症判定标准;⑤实验组和对照组人数。

1.4 纳入文献质量评价 由两名研究者分别对纳入的各项临床试验的随机隐匿、随机化方法、盲法和随访情况进行评价，对存在分歧的项目经讨论或咨询第3位研究者的意见达成一致。

1.5 统计学方法 采用Meta分析专用的统计学软件Rev Man5.2进行数据整理和分析，分别计算各研究的比值比(OR)或加权均数差(WMD值)及其95%CI。采用χ2检验和P值分析各研究间的异质性，并用I2来评价异质性的大小。如果各研究间无统计学异质性(P ＞0.1，I2≤50%)，则采用固定效应模型分析。如果各研究间存在异质性(P≤0.1，I2＞50%)，则分析异质性产生的原因，若未找出临床和方法学异质性，则采用随机效应模型进行合并分析，并谨慎解释研究结果;如果存在临床或方法学异质性，则采用亚组分析或敏感性分析。对潜在的发表偏倚采用漏斗图进行分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索到26篇中文文献，排除数据库间重复文献14篇，阅读摘要排除和本文不相关者5篇，进一步阅读全文依据入选标准排除1篇，共纳入7项研究，合计859例患者。入选文献均为中文，发表时间为2000～2013年。

2.2 纳入文献质量评价 纳入的7篇文献［3～9］均描述采用“随机分组”，其中1篇［5］采用随机数字表法分组，其余未描述产生随机的具体方法，也无随机方案是否隐藏等信息。组间均衡性比较方面，文献只简单地罗列一些数据(如平均年龄、性别分布、平均病程等)，而未进行组间均衡性的统计分析。全部文献没有对是否盲法及有无退出或失访病例进行文字记录。按Jadad评分有1篇［5］研究为3分，其余6篇评分为2分，均属低质量研究。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后第 1天引流量 共纳入 4个研究［5，7～9］，各研究间有统计学异质性(P ＜ 0.000 01，I2=98%)，采用随机效应模型进行统计分析，结果显示实验组与对照组差异有统计学意义，实验组的第1天引流量低于对照组(WMD=－30.42，95%CI:－35.92 ～ －24.92，P ＜0.000 01)。

2.2.2 术后总引流管引流量 共纳入3个研究［5，7，9］，各研究间有统计学异质性(P ＜ 0.000 1，I2=98%)，实验组术后总引流管引流量低于对照组(WMD= －38.73，95%CI:－44.78 ～ －32.67，P ＜0.000 01)。

2.3.3 术后切口拆线时间 共纳入2个研究［5，7］，各研究间无统计学异质性(P=1.00，I2=0)，故采用固定效应模型进行统计分析，实验组术后切口拆线时间短于对照组(WMD= －2.00，95%CI:－2.17 ～－1.83，P ＜0.000 01)。

2.3.4 术后短期并发症 共纳入4个研究，各研究间无统计学异质性，采用固定效应模型进行统计分析。实验组与对照组术后3 d平均体温＞38℃(OR=1.53，95%CI:0.59 ～3.96，P=0.38)、切口感染(OR=0.86，95%CI:0.12 ～6.15，P=0.88)、术后血肿(OR=0.86，95%CI:0.21 ～3.48，P=0.83)、术后短期并发症无统计学差异。

3 讨论

医用生物蛋白胶是一种生物蛋白制剂，它的作用机理是利用血液中凝血过程中的相关物质，模拟机体凝血过程的最后阶段，从而实现人工止血的效果。生物蛋白胶主要由A、B两种试剂组成，A试剂由生物胶主体及主体溶解液两部分组成，包括高浓度的纤维原、凝血因子ⅩⅢ;B试剂由催化剂及催化剂溶解液两部分组成，成分包括凝血酶原和氯化钙。当B试剂的催化剂和溶解液混合后，钙离子将催化凝血酶原转变成凝血酶，凝血酶使纤维蛋白原转变成纤维蛋白单体，当纤维单体负电荷减少后，自发聚合成不稳定的可溶解性纤维蛋白多聚体，在钙离子与凝血酶激活凝血因子ⅩⅢ催化下形成不溶性的纤维蛋白多聚体［10，11］。形成的纤维蛋白多聚体能够封闭缺损组织，防止创面渗血渗液，对小静脉出血及毛细血管渗血有很好的效果。成纤维细胞和毛细血管内皮细胞以纤维蛋白网为基质增生形成肉芽达到促进局部愈合作用，减少引流量，防止淋巴漏的发生［8，12，13］。经过 20 多年的探索，目前医用生物蛋白胶已广泛应用于外科、骨外科、胸外科、泌尿外科、脑外科及妇产科等外科手术当中［14，15］。

本文对医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用进行分析，结果提示医用生物蛋白胶能有效降低甲状腺手术中引流量，这可能是由于医用生物蛋白胶形成的纤维蛋白多聚体能减少创面出血，减少组织的渗出液。从术后切口拆线时间的比较中发现，实验组缩短了拆线时间，这也说明了医用生物蛋白胶有促进伤口愈合的作用。文献［16］报道，医用蛋白胶有可能引起术后体温升高、切口感染等风险。本文通过分析发现，术后3 d平均体温＞38℃、切口感染、术后血肿三方面实验组与对照组无明显差异，提示医用生物蛋白胶在甲状腺手术中不会引起术后短期并发症增高，具有安全性。

本文研究仅纳入中文文献，故存在一定的语言偏倚。另外杂志社一般不发表阴性结果的文章，造成一些阴性结果无法统计，所以本文存在发表偏倚的可能。由于Meta分析结论的客观性来自高质量的随机对照临床试验，所以现有的研究结论很难得出最终的结论，必须在更多的高质量的随机对照临床试验文献补充后，继续进行Meta分析，才能弥补以上的不足，得出更为科学可靠的结论。

［1］张焕君.医用生物蛋白胶在腹腔镜胆囊切除手术中的应用［J］.护理研究，2007，21(26):2405.

［2］朱彩云，韩双艳，王小宁，等.医用生物蛋白胶及其主体成分纤维蛋白原的免疫原性研究［J］.现代免疫学，2008，28(1):57-61.

［3］张蕾，肖莉，梁小燕.甲状腺次全切除术中应用生物蛋白胶的临床护理观察［J］.医学理论与实践，2008，21(11):1351-1352.

［4］覃新干，陆云飞，黄源，等.医用生物蛋白胶对乳腺癌术后皮下积液的预防作用［J］.中国现代药物应用，2008，2(19):85-86.

［5］刘首记，王湛.医用生物蛋白胶应用于甲状腺次全切除术的意义［J］.现代生物医学进展，2007，7(9):1365-1366.

［6］宋永蔚，张静潭.医用生物蛋白胶在甲状腺单侧腺叶及峡部切除术中的应用［J］.亚太传统医药，2009，5(6):57-58.

［7］张献义，刘宁青，吕鹏飞，等.医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用［J］.中华普通外科杂志，2004，19(8):511.

［8］杨晓发，郑华.医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用［J］.中华现代中西医杂志，2001，2(6):553-554.

［9］许家信，黄孝王，吴伟，等.医用生物蛋白胶在甲状腺叶切除术中的应用观察［J］.全科医学临床与教育，2009，7(1):58-59.

［10］Albala DM，Lawson JH.Recent clinical and investigational applications of fibrin sealant in selected surgical specialties［J］.J Am Coll Surg，2006，202(4):685-697.

［11］庞广兴，陈建庭，钟招明，等.椎体内注射医用生物蛋白胶对松质骨创面出血影响的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5):372-375.

［12］Davidson BR，Burnett S，Javed MS，et al.Experimental study of a novel fibrin sealant for achieving haemostasis following partial hepatectomy［J］.Br J Surg，2000，87(6):790-795.

［13］Uitte de Willige S，Miedzak M，Carter AM，et al.Proteolytic and genetic variation of the alpha-2-antiplasmin C-terminus in myocardial infarction［J］.Blood，2011，117(24):6694-6701.

［14］李晓明，张艳峰.医用生物蛋白胶在食管胃颈部吻合术中的应用效果观察［J］.山东医药，2010，50(43):84-85.

［15］王景丽.医用生物蛋白胶在甲状腺手术中的应用观察［J］.山东医药，2008，48(43):55.

［16］杜大军，尚长海，丁小崇.医用生物蛋白胶在预防乳腺癌术后并发症中的应用价值［J］.河南外科学杂志，2008，14(3):7-8.