小切口髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折

张勇华，张明胜，艾昌淼，朱国权，朱美玉，李自然

(广东省清远市佛冈县人民医院，广东 清远 511600)

小切口髋关节置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折

张勇华，张明胜，艾昌淼，朱国权，朱美玉，李自然

(广东省清远市佛冈县人民医院，广东 清远 511600)

目的探讨微创小切口骨水泥型长柄人工髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折的适应证、手术方式、围手期处理、疗效。方法自2008年3月至2013年6月采用改良髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折病例34 例。男12 例，女22 例；年龄75～89 岁，平均年龄82.6 岁。3 例全髋关节置换术，31 例采用双极人工股骨头置换。手术均采用微创小切口、重建骨折转子部结构并固定骨折后行骨水泥型长柄人工髋关节治疗。结果34 例患者术后均获随访，随访时间6～63个月，平均41个月。2 例患者因其他因素死亡。髋关节功能根据Harris髋关节评分标准评定，优22 例，良7 例，可4 例，差1 例，优良率85.3%。结论微创小切口骨水泥型长柄人工髋关节加骨水泥术式治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折如治疗得当可获得满意效果。

髋关节置换；高龄；不稳定性；粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折是老年人常见的复杂骨折，积极地手术治疗使患者尽快恢复到伤前的生活状态已成为国内外学者的共识。手术方式有多种，广东省清远市佛冈县人民医院自2008年3月至2013年6月采用改良髋关节置换术(改良之处在于采用小切口及长柄人工股骨假体手术方式)治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折病例34 例，取得了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例34 例，男12 例，女22 例；年龄75～89 岁，平均年龄82.6 岁。致伤原因：平地摔伤19 例，高处坠落伤10 例，车祸伤3 例，其他2 例。骨折按改良Evans分型，Ⅲ型25 例，Ⅳ型9 例。合并内科疾病：原发性高血压6 例，脑梗死3 例，糖尿病4 例，肺功能不全Ⅰ～Ⅱ级4 例，心功能不全Ⅰ～Ⅱ级9 例。34 例患者均合并有不同程度骨质疏松。3 例全髋关节置换术，其他31 例采用双极人工股骨头置换。

1.2 术前准备 入院后常规行患肢皮牵引，完善各项检查(三大常规、生化、心电图、B超、胸片等)，并评估心、肺功能。对内科合并疾病进行相应治疗、调整心肺功能及电解质平衡，控制血压小于160/90 mm Hg，空腹血糖小于10 mmol/L，血红蛋白大于10 g/L，血氧分压大于60 mm Hg，在伤后3～7 d手术。

1.3 手术方法 在腰麻联合硬膜外麻醉或全麻下，侧卧位，患侧向上，取髋部后外侧切口，通过大转子弧形切口约7～10 cm。切断髋部外旋短肌群并缝线固定，切开关节囊，于小转子上约1.5 cm处截骨，取出股骨头。患肢半旋前位复位骨块，复位巾钳及克氏针临时固定骨折块，以股骨颈前倾15°～20°扩髓。插入相应假体柄作为转子部髓内支撑，再采用Grimsrud等[1]介绍的新型钢丝捆扎技术捆扎骨折块：一扎钢丝或钛缆捆扎小转子骨块，将后内侧骨折块围绕假体颈领下方复位；第2扎钢丝或钛缆绕过臀中肌腱“8”字捆扎固定大转子-臀中肌复合体，并骨水泥固定。保护大、小转子骨折块与股骨相连的软组织。取出假体柄冲洗髓腔，调和骨水泥，注入骨水泥后插入假体柄并注意前倾角与深度，在骨水泥未凝固前拧紧钢丝。术中手术时间65～106 min，平均82 min；术中出血250～600 mL，平均320 mL。术中无死亡、脂肪栓塞、骨水泥反应、关节脱位等并发症。

1.4 术后处理及康复锻炼 患肢置于轻度外展中立位，膝下垫软枕。应用抗生素5～7 d。抗凝药物预防下肢深静脉血栓形成及肺栓塞。术后放置引流管24～48 h。术后第1天开始行股四头肌等长收缩功能锻炼和踝关节屈伸锻炼，第2天在床上行被动屈膝活动，第3天后可在床边坐起或行膝、踝关节主动功能锻炼，扶双拐或助步器部分负重，8～12周后弃拐执手杖完全负重行走。

围手术期出现有肺炎5 例，低蛋白血症3 例，贫血6 例，心肌缺血2 例，均予内科积极对症处理后痊愈出院。

2 结 果

本组34 例患者术后均获随访，随访时间6～63个月，平均41个月，无感染。术后X线片示骨折及假体位置良好。随访中1 例患者因其他外伤死亡，1 例因心脏病死亡。髋关节功能根据Harris髋关节评分标准(疼痛44分，功能47，畸形4，关节活动5)评定，优22 例，良7 例，可4 例，差1 例，优良率85.3%。其中差1 例为术后8个月后出现行走时疼痛，拍X线示骨折移位，假体松动，再行翻修手术效果好。

3 讨 论

3.1 高龄不稳定性股骨粗隆间骨折治疗方式探讨 股骨粗隆间骨折治疗方式较多，保守治疗合并症较多，尤其老年人。对于高龄股骨粗隆间骨折患者，目前认为在无手术禁忌证的情况下应采用手术治疗，股骨粗隆间骨折的微创内固定治疗仍为目前的主导治疗[2]。可应用的内固定物主要有股骨近端锁定钢板、动力髋螺钉、髓内固定系统等。但对于高龄股骨粗隆间粉碎性骨折且伴有骨质疏松的患者，内固定治疗易出现内固定失效。近年来，国内外学者应用关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折取得良好效果[3]。Faldini等[4]认为人工关节置换是治疗高龄股骨粗隆间骨折可以达到早期下地活动的目的，是治疗高龄股骨粗隆间骨折的有效方法。

结合本组研究结果，并基于以下几点我们认为对高龄不稳定性股骨粗隆间骨折治疗方式宜采用人工关节置换方式：a)高龄股骨粗隆间骨折患者常合并有骨质疏松，如选择需卧床久、活动少的治疗方式将更加重其骨质疏松的严重程度。b)高龄不稳定性股骨粗隆间骨折患者因骨质疏松问题，如选用内固定方式治疗，因容易出现头钉穿出、髋内翻、患肢缩短、骨折延迟愈合或不愈合等内固定失效并发症。c)随着生活水平的提高，高龄患者对生活质量的要求也越来越高，尽早下地活动不仅可以防治并发症，还可以延长生命。

3.2 髋关节置换术治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折适应证及人工关节假体的选择 对于高龄不稳定性股骨粗隆间骨折采用人工髋关节置换术时，我们也要慎审评估患者的手术耐受性和原来伴有的慢性老年心肺肝肾等内科疾病。从本组病例并结合国内外文献我们认为髋关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折手术患者适应证为：a)年龄75 岁以上；b)股骨粗隆间骨折改良Evans分型为Ⅲ～Ⅳ型；c)有明显骨质疏松症，内固定手术治疗难以有效和持久者；d)患肢伤前无明显活动受限；e)无其他手术禁忌证。

关于选用人工股骨头还是全髋置换：与全髋关节置换术相比，人工股骨头置换手术更简单、稳定性更好且风险更小[5]。而且人工股骨头置换手术创伤小，出血量少，时间短，较为安全。双极人工股骨头能满足多数高龄患者活动要求及生活需要。所以我们认为，可以选择人工股骨头置换就不要选择全髋置换。陈旧性转子骨折或骨折不愈合者，则宜采用人工全髋关节置换，而非人工股骨头[6]。对于合并髋骨关节炎、股骨头臼坏死以及髋臼软骨破坏者，应行全髋关节置换术[7]。本组病例34 例，有31 例选择人工股骨头置换，3 例选择全髋置换(2 例为陈旧性粗隆间骨折，1 例为髋臼软骨破坏者)。

3.3 手术中的处理技巧 对比普通髋关节置换，本组病例改良之处在于，采用微创小切口，长柄人工股骨头髋关节置换加骨水泥术式。术中应注意几点：a)手术切口采用髋部后外侧微创小切口，约7～10 cm，切口1/4在大转子上，3/4在大转子下方；b)恢复骨折部周围解剖结构。大、小转子的复位是保证扩髓成功和正确置入假体柄的关键；c)正确的牢固固定骨折块；d)保护骨折块相连软组织，维护骨折块血运，利于骨折愈合；e)注意假体前倾角及假体柄在转子部的深度，避免患肢过长或过短；f)粗隆间粉碎性骨折因涉及股骨中上段，宜用加长柄假体。

在腰麻联合硬膜外麻醉或全麻下，取髋部后外侧切口约7～10 cm。首先重建转子部的解剖结构，复位巾钳及克氏针临时固定骨折块，再采用Grimsrud等[1]介绍的新型钢丝捆扎技术捆扎固定骨折块。以大转子端为标志，与人工股骨头中心在同一水平线上，避免出现肢体短缩或过长。如术中小转子破坏严重，无法确定前倾角进行扩髓操作，可将患肢屈膝90°，以股骨髁冠状面为标准向外前方旋转10°～15°再进行扩髓及安放假体。置入140～170 mm长的股骨头长柄假体，可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度，减少了假体柄松动下沉的发生率，可增加置换关节的稳定性。因骨水泥可使转子部骨折块与假体及远端股骨干形成稳定的整体，手术中我们均加入骨水泥。

3.4 围手术期的处理 a)术前认真评估患者身体状况，对内科合并疾病进行相应治疗处理，以满足麻醉、手术要求。b)手术尽量选择对全身影响小、作用时间短的蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外麻醉，术后留置硬膜外镇痛泵，可扩张下肢血管和加速血流，以预防下肢静脉血栓的发生[8]。c)因为本组均为高龄患者，且经过外伤，手术打击，术后应加强生命体征的监护，并警惕静脉血栓，肺部、泌尿系感染、褥疮等多种并发症的发生。d)术后应积极功能锻炼，早日下地活动。术后鼓励患者深呼吸，主动行下肢肌肉等长收缩练习及抬腿练习等。8～12周后髋关节周围软组织愈合及患肢肌力恢复后弃拐执手杖完全负重行走。

[1]Grimsruc C，Monzon RJ，Richman J，etal.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty，2005，20(3)：337-343.

[2]黄木健，熊建义.老年性粗隆间骨折微创治疗进展[J].中国矫形外科杂志，2011，19(12)：1008-1009.

[3]薛晓峰，尹芸生，杜玉勇，等.人工股骨头置换与DHS治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2008，14(1)：4-7.

[4]Faldini G，Grandi G，Romagnoli M，etal.Surgical treal-

ment of unstable intertrochanteric fracltures by bipolar hip replacement or total hip replacement in eldertly osteoporotic patients[J].J Othop Trauma，2006，7(3)：117-121.

[5]Zofka P.Bipolar hip hemiarthroplasty[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2007，74(2)：99-104.

[6]毛宾尧，陆勇，胡裕桐，等.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：1053-1055.

[7]常彦海，刘军，凌鸣，等.人工关节置换治疗高龄不稳定性股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2009，15(4)：266-268.

[8]李光辉，李锋，陈超，等.麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响[J].中国矫形外科杂志，2003，11(21)：122.

1008-5572(2014)05-0439-03

广东省清远市2013年科技计划项目(2013B118)

R683.42

：B

2013-10-25

张勇华(1975- )，男，副主任医师，广东省佛冈县人民医院，511600。