PVP与PKP并发症原因分析及预防

罗鹏明，王新虎，左春光

(宝鸡市中心医院脊柱外科，陕西 宝鸡 721000)

PVP与PKP并发症原因分析及预防

罗鹏明，王新虎，左春光

(宝鸡市中心医院脊柱外科，陕西 宝鸡 721000)

目的分析经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)治疗骨质疏松性椎体压缩骨折术中术后并发症情况及预防策略。方法回顾性分析2008年1月至2013年1月在我院C型臂机下进行PVP及PKP的238个病例共374个椎体，发生并发症45 例共67个椎体，对发生并发症的45 例进行分析。结果总共有45 例患者67个椎体出现了术中术后并发症，发生率为18.9%。其中37 例发生骨水泥渗漏，2 例损伤神经根，1 例穿刺部位发生血肿，3 例术中出现恶心、呕吐并低血压状态，3 例随访中出现病椎或邻椎再骨折。结论PVP及PKP发生一般并发症并不少见，严重并发症较少，预防并发症的关键是严格掌握手术适应证和禁忌证，标准规范熟练的手术操作，术中C型臂严密监测能减少并发症的发生率。

经皮椎体成形术；经皮椎体后凸成形术；椎体压缩性骨折；并发症

近年来，随着脊柱外科的发展，经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)在临床得到广泛应用，已逐渐成为治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、椎体转移瘤及血管瘤等疼痛性疾病的重要方法之一[1]，但与其相关的并发症也不容忽视。为不断总结经验，避免或减少相关并发症，现将我院从2008年1月至2013年1月经PVP及PKP治疗的238 例患者发生并发症的情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组238 例，其中男86 例，女152 例；年龄58～85 岁，平均年龄71.2 岁；胸椎84个，腰椎290个。所有入选患者入院前无明显外伤史或轻度外伤史，有腰疼或者胸背部疼痛活动后加重的症状，经骨密度测量仪确定有骨质疏松症。所有患者术前经CT和MRI检查，确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折，有详细临床影像学资料和实验室检查结果。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，双肩、双髋、膝下垫起，腰部过伸，C型臂下定位伤椎椎弓根体表投影，术区消毒铺巾。在椎弓根体表投影外侧约1～2 cm处行1%利多卡因局部浸润麻醉，行单侧椎弓根穿刺伤椎，进针点位于椎弓根的外上方(左侧为10点处，右侧为2点处)。当侧位穿刺针到达椎体后缘时，正位透视穿刺针不能超过椎弓根内壁，继续将穿刺针向椎体内击入，超过椎体后缘约10 mm后，取出针芯，置入精细骨钻，在椎体内钻入一骨通道，使骨钻侧位抵达椎体前缘后约5 mm，取出骨钻，将球囊扩张器沿穿刺针道置入椎体，打入造影剂见球囊位置良好，向球囊内加压注入造影剂，压力为小于300psi，撑开椎体，并形成一空腔。回抽干净造影剂，取出球囊，将处于拉丝后期骨水泥由骨水泥注入器在透视监视下注入椎体内，透视下观察骨水泥位置及弥散情况，若骨水泥未过中线，再补穿对侧椎弓根注入骨水泥。待骨水泥凝固后拔出穿刺套管。PVP手术过程大致同上，减少了球囊扩张这一过程。

2 结 果

本组238 例共374个椎体，均顺利完成手术，其中单侧穿刺297椎，双侧穿刺77椎。胸椎注入骨水泥的量为2～5 mL，平均为3.2 mL。腰椎注入骨水泥的量为3～7 mL，平均5.1 mL。随访时间为8～24个月，平均随访时间为14个月。有45 例共67个椎体发生了并发症，术中37 例53个椎体发生骨水泥渗漏，渗漏率按椎体数计算为14.2%。其中渗漏到椎管内11 例13个椎体，未引起任何临床症状，未行处理。渗漏到神经根管2 例3个椎体，其中1 例L4骨折，穿刺套管在骨水泥未凝固前拔出，而该穿刺套管因位置偏内损伤了椎弓根内壁，骨水泥沿穿刺骨道溢出损伤左侧L4神经根，出现沿左侧小腿前内侧放射痛并踝关节背伸无力，急诊手术切开清理后症状完全缓解，未留后遗症，另一例无临床症状。渗漏至相邻椎间盘10 例15个椎体，渗漏到椎旁软组织14 例22个椎体，渗漏到椎旁静脉丛2 例3个椎体，这三者均未出现临床症状。2 例2个椎体穿刺偏内侧导致穿刺针进入椎管，术中术后患者皆无不适，未予特殊处理。3 例7个椎体术中出现恶心呕吐并血压下降，暂停手术并给予吸氧、肌注地塞米松10mg后症状缓解。3 例5个椎体随访中出现病椎或邻椎再骨折。其中2 例再次行PKP或PVP手术，2 例保守治疗后症状缓解。

3 讨 论

3.1 术中操作所致的并发症

3.1.1 骨水泥渗漏问题 骨水泥渗漏是PKP及PVP手术最为常见的并发症，只有少数患者可引起截瘫等灾难性的后果。据统计，在临床围手术期及术后远期发生的所有并发症中骨水泥相关并发症的发生率占66%～73%[2]。据文献统计，PKP及PVP骨水泥渗漏的发生率在25%～40%[3，4]之间，但需要手术清理减压者很少[5，6]。Yeom等[7]按骨水泥的渗漏路径不同将其分为三型：B型、C型和S型。其中B型为骨水泥通过椎基底静脉渗漏到椎体后缘，硬脊膜前方；C型为骨水泥通过椎体皮质破裂处渗透；S型为经过椎间静脉途径渗漏。B型渗漏容积少，局限在硬膜外静脉丛，很少引起临床症状；S型由于局限在椎间静脉内，患者也无明显的临床症状；C型由于皮质破损引起渗漏，渗漏的部位和量不一，渗漏到椎管一侧，容易引起脊髓压迫，出现临床症状。目前大多数临床医生更习惯按渗漏部位分类，有硬膜外渗漏、椎间神经孔渗漏、椎间盘渗漏、脊椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏、穿刺针道渗漏。硬膜外渗漏和椎间孔渗漏可能引起严重的症状，渗漏到椎间盘、脊椎旁软组织等一般不会产生临床症状[8]。骨水泥渗漏的原因来自两方面，一是患者自身因素，包括骨折后骨皮质完整性受到破坏，出现裂隙或破口，椎体内外存在相互联系的丰富的静脉丛，为骨水泥的渗漏提供了通道；其次是术者操作因素，包括选择治疗的方法不同，骨水泥的渗漏率也大不相同，PKP的渗漏率明显低于PVP，穿刺技术与操作程序不当也会引起骨水泥的渗漏，如反复穿刺导致椎弓根皮质破裂，穿刺角度及深度把握不当导致穿刺针损伤椎体骨皮质，穿刺针尖恰好位于中央静脉处，骨水泥未凝固前过早拔出穿刺套管导致骨水泥沿穿刺骨道渗出，增加了骨水泥的渗漏率；骨水泥注入时机、注入速度及注入量控制不理想，骨水泥过早注入、注入速度过快以及为追求骨水泥良好分布而注入量过大，均可增加骨水泥的渗漏；还有就是防范意识不强，针对极可能出现渗漏的未采取必要的防范措施，如有明显的骨皮质破口，未使用明胶海绵或人工骨进行预防性堵塞，或未进行分次注入骨水泥先堵塞漏口，均增加了渗漏率。

预防和减少骨水泥的渗漏需要注意以下几点：a)把握好适应证，PKP和PVP主要针对的是骨质疏松性椎体压缩骨折、经保守治疗效果不好的患者，以及椎体转移瘤、血管瘤等。对于相对新鲜骨折且椎体骨皮质明显有裂隙或破口者及椎体压缩较明显者，优先选择PKP术；对于相对陈旧者(3周以上病程)或椎体骨皮质相对完整、椎体塌陷较轻者，可优先考虑行PVP术。对于严重压缩骨折(压缩大于75%)，并非绝对禁忌，但操作要更加小心，特别对穿刺要求较高。对于肿瘤，如果骨皮质缺损较大，且以椎体后壁缺损为主者，慎重选择该方法。b)把握好穿刺部位、进针角度及深度，避免穿刺损伤。术中要调整好体位及C型臂球管位置，确保获得术椎真正的前后位像。当穿刺针到达椎体后缘时，一定要进行正位透视，确保针尖不越过椎弓根内壁。穿刺过程中与患者保持良好互动，一旦出现下肢放射痛或麻木，提示有神经根刺激，必须调整穿刺针的方向。同时要避免反复穿刺，否则进行对侧穿刺。c)需要掌握注入骨水泥的时机、注入速度及注入量，骨水泥在“黏稠期”(即牙膏状态)注射，忌太早，因可明显增加引起骨水泥渗透的发生率。注射速度不宜过快，要在X线监视下缓慢注入。当发现骨水泥有渗漏迹象时立即停止注入。郑召民[9]认为胸椎骨水泥量不超过3 mL为宜，腰椎不超过5 mL为宜，在获得肯定效果的同时又可降低骨水泥相关的严重并发症。有研究表明[10]骨水泥注射量与减轻患者疼痛效果无直接联系，不可一味的追求影像学效果而增加骨水泥注入量。注射过程中阻力突然减小有落空感表示骨水泥极有可能发生了渗漏，要行正位透视观察。d)良好的影像监视设备，高质量高分辨率的影像监视设备对于手术至关重要，对减少和预防骨水泥渗漏必不可少。普通C型臂机能满足大多数PVP及PKP手术，但其只能监视侧位渗漏，有条件的医院最好使用CT机。徐建广[11]报道CT引导下PVP较C型臂机能获得更全面的水平图像，发生严重并发症更少。导航系统可使穿刺定位精准，但不能监视骨水泥的注射过程，对预防骨水泥渗漏帮助不大。e)术前完善的影像学检查，术前应做CT和MRI检查，其可以明确椎体的压缩和破坏情况，椎体周缘是否有破损。f)部分病例要采取必要的预防措施。如果术前有明显的椎体前缘破口，或裂隙较多，且估计穿刺位置难以避免上述部位，可以先用明胶海绵填塞或异体骨填塞[12]，堵塞漏口，大大减少骨水泥的渗漏。

3.1.2 肺栓塞的发生 肺栓塞是PKP及PVP发生的一类少见但严重的并发症。骨水泥是在一定的压力下注入椎体的，压力较大时可使尚未凝固的骨水泥进入到椎体丰富的静脉丛，再沿着静脉系统堵塞肺动脉导致栓塞。肺栓塞发生时患者可出现呼吸困难、心悸、胸闷、咯血、咳嗽等症状，严重者可导致呼吸衰竭而死亡。预防措施是在骨水泥为牙膏状态时注入，注意注入速度的把握，同时密切监测患者生命体征的变化。一旦出现症状，立即暂停手术，给予翻转体位为仰卧位、激素、吸氧等处理，如若无效及早行溶栓抗凝治疗。

3.1.3 神经损伤 神经损伤是另一种发生率低但后果较严重的并发症。可因椎弓根偏细、穿刺针偏内及多次穿刺导致椎弓根皮质破裂所导致。Majd[13]等报道1 例患者由于骨水泥渗漏出现神经放射痛，经局部神经阻滞封闭疼痛缓解。本组也有1 例出现神经根损伤，是由于拔出穿刺套管过早，骨水泥渗出至神经根管处，导致神经损伤。预防措施：确定椎弓根的粗细，规范标准的穿刺技术，提高影像监视水平，待骨水泥凝固后再拔出穿刺套管。3.1.4 低血压反应 手术过程中可出现一过性低血压反应，可能与骨水泥的毒性作用抑制了心肌收缩功能有关。术中严密的心电监护、血气分析必不可少，一旦出现应积极处理。

3.1.5 血肿形成 本组病例1 例患者穿刺过程中出现局部血肿，考虑是由于穿刺针偏外，针尖滑向关节突外侧，损伤局部走形的血管所致，经压迫止血后，症状缓解，未留后遗症。因此穿刺过程应在X线严密监视下进行，选择椎弓根的外上方为进针点，稳住穿刺针，避免滑移损伤血管等组织。

3.2 术后并发症

3.2.1 术后疼痛加重 一少部分患者在PVP或者PKP后腰背部疼痛加重，其原因可能和以下几个方面有关：一是骨水泥在聚合过程中产生大量热能导致周围的软组织或神经根受到损伤，有学者证实在骨水泥注入椎体前适当降温可减少其注入椎体后的产热量，从而减少术后发生疼痛加重的发生率[14]；二是骨水泥渗漏到椎管内导致的物理性压迫，另外相邻椎体的新鲜骨折亦可引起腰背部疼痛加重。

3.2.2 手术椎体再骨折及邻近伤椎的骨折 Nishioka等[15]报道伤椎及邻近椎体术后再次骨折发生率高达86.7%，他认为主要由于骨水泥填充弥散不充分导致椎体受力不均等所致，平均发生时间为术后2个月。PVP术后发生骨折的部位主要在手术椎体的邻近节段[16，17]。术后发生邻近椎体的新发骨折，可能与骨水泥注入椎体强化后，其弹性模量和刚度增加，使其和相邻椎体的压力梯度差增加，加快了相邻椎体的退变速度而诱发骨折。一项研究发现在PVP手术组，相邻椎体的骨折发生率为58%，而非手术组为12%，究其原因是由于骨水泥渗漏至椎间盘使其丧失了缓冲和活动功能而导致相邻椎体应力增加所致[18]。我们认为预防术后椎体邻近骨折发生的关键是制定一个长期有效、切实可行的抗骨质疏松的治疗方案及配合运动疗法。

总而言之，PVP及PKP是脊柱微创外科发展迅速的一门技术，因其组织损伤小，恢复脊柱高度好，缓解疼痛的效果确切而受到大力推广。但其并发症亦不容忽视，特别是骨水泥渗漏引起的相关并发症，骨水泥渗漏进入椎管内或神经孔可引起灾难性后果，而肺栓塞和神经损伤发生率较低。因此，临床工作者应具备扎实的理论知识和娴熟的临床基本操作能力，降低或避免其并发症的发生，发挥该技术的最大优势以造福于患者。

[1]郑召民，李佛保.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术-问题与对策[J].中华医学杂志，2006，86(27)：1878-1880.

[2]Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，etal.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systemativ review of 69 clinical studies[J].Spine，2006，31(17)：1983-2001.

[3]Hadjipavlou AG，Tzermiadianos MN，Katonis PG，etal.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty forthe treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone Joint Surg(Br)，2005，87(12)：1595-1604.

[4]Phillips FM.Minimally invasive treatments of ostesoporotin verbtebral compression fractures[J].Spine，2003，28(15 suppl)：45-53.

[5]Nieuwenhuijse MJ，Van Erkel AR，Dijkstra PD.Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral comprssion fractures：identification or risk fractors[J].Spine J，2011，11(9)：839-848.

[6]Anselmetti GC，Muto M，Guglielmi G，etal.Percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty[J].Radiol Clin North Am，2010，48(3)：641-649.

[7]Yeom JS，Kim WJ，Choy WS.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fracture[J].J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1)：83-89.

[8]何明基，练辉，申刚，等.经皮椎体成形术并发症分析及防止策略[J].中国介入放射学，2008，2(1)：67-69.

[9]郑召民.经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术灾难性并发症-骨水泥渗漏及其预防[J].中华医学杂志，2006，86(43)：3027-3030.

[10]Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF，etal.The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty[J].Am J Neuroradiol，2006，27(9)：1933-1937.

[11]徐建广，吴春根.CT引导下经皮椎体成形术治疗胸腰椎转移性肿瘤[J].中国脊柱脊髓杂志，2009，19(5)：341-344.

[12]杨益民，李萌，任志伟，等.单双侧椎弓根穿刺在椎体后凸成形术中的比较[J].中国骨质疏松杂志，2011，17(11)：957-960.

[13]Majd ME，Farley S，Holt RT.Preliminary outcomes andefficacy of the first 360 consecutive kyphoplasties for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine J，2005，5(3)：244-255.

[14]吴鸿鹰，叶激，杨宗淦，等.援不同配比和温度的国产骨水泥行经皮椎体成形术的临床研究[J].生物骨材料与临床研究，2004，1(2)：16-19.

[15]Nishioka K，Imae S，Kitayama M，etal.Percutaneous vertebroplasty using hydroxyapatite blocks for the treatment of vertebral body fracture[J].Neurol Med Chir(Tokyo)，2009，49(11)：501-506.

[16]Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，etal.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fracture：multivariate study of predictors of new vertebral body fracture[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2006，29(4)：580-583.

[17]Ren H，Shen Y，Zhang YZ，etal.Correlative factor analysis on the complications resulting from cement leakage after percutaneous kyphoplasty in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(7)：9-15.

[18]Lin EP，Ekhoim S，Hiwatashi A，etal.Vertebroplasty：cement leakage into the disc increases the risk of new fracture of adjacent vertebralbody[J].AJNR，2004，25(2)：175-180.

CauseAnalysisandPreventiontotheComplicationsofPercutaneousVertebroplastyandKyphoplasty

LUO Peng-ming，WANG Xin-hu，ZUO Chun-guang

(Department of Spine Surgery，Baoji Central Hospital，Baoji 721008，China)

ObjectiveTo nalysis of postoperative complications and prevention strategies in the percutaneous vertebroplasty (PVP) and percutaneous kyphoplasty (PKP)in osteoporotic vertebral compression fractures.MethodsA retrospective analysis of 238 cases (374 vertebrae) who underwent PVP or PKP under C-arm X-ray in our hospital from January 2008 to January 2013.Complications occurred in 45 cases(67 vertebrae).The 45 cases were analyzed.ResultsA total of 45 cases (67 vertebrae) had postoperative complication，the incidence was 18.9%.Of which 37 cases occurred bone cement leakage，1 case occurred nerve root occurred，1 case occurred puncture site hematoma，3 cases appeared fracture again in injured vertebral or adjacent vertebral during follow-up again.ConclusionGenerally complications of PVP and PKP are not seldom.Serious complications seldom occurred.The key to prevent complications is strictly master the indications and contraindications.Standard skilled operative，C-arm closely monitoring can reduce the incidence of complications during operation.

percutaneous vertebroplasty；percutaneous kyphoplasty；vertebral compression fractures；complications

1008-5572(2014)05-0398-04

R683.2

：B

2013-11-15

罗鹏明(1984- )，男，研究生在读，陕西省宝鸡市中心医院脊柱外科，721000。