静脉输液前馈控制现状

2014-04-05尚丽丹林惠明

实用临床医药杂志 2014年12期

谢欢, 尚丽丹, 林惠明, 李宁, 陈英

(解放军302医院非感染肝病科, 北京, 100039)

静脉输液是临床治疗过程中最常见的给药途径及护理技术操作，是临床护理工作中必须掌握的一门技术[1], 文献[2]报道90%～95%的住院患者需要静脉输液治疗。输液治疗的疗效很确定，但因输液导致的静脉炎、渗出等静脉损伤也并不少见。临床输液治疗的患者多数是从使用头皮针开始[3], 在短期输液治疗里，大部分护理人员易忽略患者的治疗方案、疗程以及个体血管条件等因素去选择输液的工具与途径，在静脉治疗发生困难时或出现输液并发症时才开始慎重评估，给患者造成了痛苦及经济损失。笔者查阅了大量文献资料，对近几年来中国国内静脉输液前馈控制现状进行了汇总，现报告如下。

1 评估

1.1 评估治疗方案

评估患者的静脉治疗用药及疗程。输液相关的静脉炎与渗出等问题主要与药物的酸碱度、渗透压、药物浓度及药物本身的毒性作用有关[4]。正常人体的pH值为7.35～7.45, 血浆渗透压为280～320 mosm/L，超过此pH或渗透压范围外的溶液都可造成静脉损伤。中华医学会肠外肠内营养学分会临床指南及操作规范中提出，PH<5或>9的液体或药物以及渗透压大于500 mosm/L的液体或药物，不适合周围静脉输注。输注刺激性药物是静脉炎的高危因素[5]。有文献[6]报道，使用刺激性药物患者的静脉炎发生率是非刺激性药物患者的4.5倍，且静脉炎的进展也快。目前，公认的血管刺激性药物主要有抗生素、化疗药物、电解质(如氯化钾)、营养液(如脂肪乳、氨基酸)以及血管活性药物(如多巴胺)[7]、高渗溶液(如甘露醇)。庞兰英等[8]在输注甘露醇后再输入非刺激性液体，减少甘露醇在血管内停留时间，其静脉炎发生率较直接输注甘露醇下降30%，证明了输液顺序与静脉炎相关。中药注射剂成分复杂，含有大分子物质，其使用会增加静脉炎发生的概率。中、西药注射剂联合应用导致静脉炎时，其严重程度高于单纯用药，因此应尽量分别单独注射，联合用药时可更换输液器或使间隔液冲洗输液管路后再输注另一种药物[9]。护理人员在输注前要了解药物的性能、不良反应、用药疗程，合理安排输液顺序及输液速度或通路，在不影响治疗的情况下，先输入高浓度、高刺激性的药物，后输入非刺激性药物。经双通道以上用药时，应注意配伍禁忌。

1.2 评估患者情况

评估患者的身体状况、年龄、自理能力、疾病、血管条件及意愿。危重患者和自理能力低下、躁动以及需要长期输液治疗的患者宜首先考虑使用留置静脉管道。根据患者的病情及个体需求，运用丰富的临床经验和系统的专业知识，主动、热情地与患者进行沟通交流。向患者介绍留置静脉管道的相关知识，使患者主动参与到输液治疗中，并遵循患者的意愿和治疗需要，合理选择静脉管道，减少患者痛苦，缓解其紧张情绪。

1.3 选择穿刺部位

根据治疗方案选择的静脉要能容纳输液量的运输以及提供必要的血液稀释。手背静脉可作为首选静脉，前臂静脉为最佳输液部位，宜腕关节3 cm以上、肘关节2 cm以下这段部位。一般选择粗、直、有弹性、充盈良好、不易滑动、有完整皮肤支持的血管进针，尽量避免使用下肢血管，避开关节。再次穿刺部位应选择前次穿刺的近心端。尽量选择桡侧静脉，因为尺侧静脉神经末梢丰富，痛觉更强。研究显示，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺位置。对发生静脉炎的局部3 d内避免重复穿刺[10]。在有动静脉瘘、乳腺癌根治手术后患者、偏瘫患者中，避免在患者肢体输液。在抢救时，争分夺秒，尽量选择离心脏近的大静脉穿刺。上肢静脉比下肢静脉给药显效时间快20～30 s[11]。有文献报道，骨髓腔穿刺输液已成为欧美发达国家的急救措施之一，已用于有吸毒史危重患者抢救和小儿急救等领域，并取得良好的效果[12]。因经中央管滋养静脉和导静脉与血液循环相通[13]腔内给药的药代动力学、药效学也与静脉用药相似[14], 静脉内使用的药物均可经骨髓腔内应用[15]。

3 选择穿刺工具

在满足治疗方案的前提下，尽量选择最小、最细、最少腔的导管[16], 穿刺次数最少，对患者损伤最小、风险最小[17]的血管通道为最佳。① 外周静脉穿刺工具。头皮钢针是临床常用的输液工具，但穿刺后患者活动受限，渗漏率高，且单次使用，不能保留，需要重复穿刺。留置针作为为头皮针的换代产品[18], 目前广泛用于临床，可以间歇性、连续性或每日静脉输液治疗，减少了头皮针反复穿刺给患者带来的痛苦，减轻了护士工作量，便于临床抢救。BD公司推荐留置针更换时间为72～96 h。但静脉留置针是通过外周静脉给药，对于长期接受刺激性强及黏稠药物治疗的患者来说，其不能降低化学性静脉炎的发生率，也不能减少由于血管通透改变引起的外渗[19]。也有文献报道，体弱小儿和老年患者，留置后静脉消失闭锁，穿刺更困难[20], 不宜选择使用留置针; ② 中心静脉穿刺工具。美国输液实践标准(2006)和国内外资料确定了静脉输液安全通路的选择标准为：单次治疗且输注实践<4 h可以使用钢针；持续化疗药物治疗，胃肠外高营养，输注pH值<5或>9的液体，输注渗透压>600 mosm/L的液体，长期静脉输液的患者、NICU内患者、老年输液患者、需要反复输血或血制品以及反复采血、输液泵或加压输液患者，不适合从外周短导管通道进入的输液治疗，选择PICC或中心静脉导管(CVC)[21]。PICC导管最长可留置1年，患者出院时可带管回家，能满足间歇性治疗的需要[22]。植入式中央静脉导管系统(CVPAS)简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，没有使用时为非暴露状态，日常生活不受限制，也能够维持患者的良好形象，可在人体内保留5年甚至更长时间[23], 特别适合晚期恶性肿瘤患者的输液治疗。

4 穿刺及维护

评估静脉治疗与患者的实际情况后，为患者选择合适的穿刺者。血管条件不良及特殊治疗的患者，执行穿刺者更需技术娴熟，避免因技术生疏造成适宜穿刺部位减少，增加穿刺难度和工作负荷。目前，中国国内仅对于比较复杂的、风险较大的侵入性操作例如PICC、CVP、输液港等要求由医生或者培训护士操作，常用的头皮针及静脉留置针则没有明确的准入制度。李加宁等[24]将成人血管根据部位、充盈、固定、触摸、弹性5部分以及小儿血管明显程度提出浅静脉血管评级标准，将血管分为4级，指导穿刺，提高静脉输液穿刺质量，有利于护士带教，提高了患者满意率。聂雷霞等[25]根据此血管评级标准，确定穿刺难度，指定穿刺人员，选择合适穿刺工具，不仅提高了穿刺成功率，也降低了静脉炎的发生率，提高了患者满意度。穿刺成功后，严格执行静脉各种导管的维护护理技术操作与规范，可减少和杜绝导管相关的并发症。

5 讨论

前馈控制在管理学中是一种积极的、主动的控制，其通过控制影响因素来实现控制的目的，是一种“事前控制”，能防患于未然，是避免在未来不同发展阶段可能出现的问题而事先采取的措施[25-26]。在前馈控制中，最重要的措施是执行风险评估[27]。静脉输液治疗是一种有创伤性的治疗，操作中任何环节的疏忽都有可能导致各种不良反应的发生，甚至引起医疗护理纠纷[28]。据有关资料统计，静脉输液在患者投诉中约占28.28%[29]。传统的输液方式注重回顾性总结经验，却无法挽回对患者已经造成的伤害和损失。护理人员只有在静脉输液治疗前，对患者的情况和治疗有步骤、有计划地先行评估，将造成静脉损伤的因素事先控制，预防为主，同时输液护理工作积极主动，履行告知义务并行输液相关的健康教育指导，与患者意愿相结合，选择合适的穿刺工具，才能减少患者的穿刺痛苦，提高舒适度，增加其对护理人员的信任感，从而将投诉、事故降到最低限。现阶段静脉输液治疗呈现快速度、多途径增长趋势，护理人员也应跟进学习输液治理的新理念、新技术，改进传统输液的陈旧观念、知识不足的状态，掌握新输液工具的应用技术，对静脉输液工作采取事前控制，进而更好地预防静脉损伤，为患者提供高质量、安全有效的输液护理。

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