医保患者出院结算前病历审核的内容与做法

侯鹏军，邹璧莲，谷 杰

随着基本医疗保险制度的不断完善，医保基金支付额的逐日增长，医院医保办作为医疗保险制度改革的载体及医保政策的宣传执行方，自2012年09月始笔者所在医院实施医保患者出院即时结算。按照出院即时结算流程，医院医保办对每位医保患者进行出院结算前病历审核，这种做法对保证医保基金安全，提升医保服务质量、规范医保管理发挥了积极作用，同时对提高患者及医保经办机构满意度有显著成效。

1 医保病历审核内容

具体内容包括：患者基本信息填写是否有误；是否符合入院标准，出、入院日期是否相符；病程记录内容是否完整；意外伤害病程记录是否符合医保要求；医嘱、各种检查报告单、病历费用清单内容是否一致；出院带药有无超量及违反规定；床位费与住院天数是否相符；费用清单内容是否属医保目录范围，是否按医保要求填写各种协议书。

2 医保病历审核做法

2.1 确保参保患者基本信息核实无误 门、急诊医师在开具《住院病人门（急）诊病案单》时，患者基本信息漏填或错填，如患者个人姓名出现同音字，出生年月有误；城镇职工、城镇居民及新农合患者身份出现不符，造成病历信息与住院单不符，病历记载前后不一致等；审核人员应对每位参保患者进行出院结算前审核，对出现上述不符无法通过费用审核的情况，须与门诊接诊医师、住院经治医师及信息科沟通，更改后方可实施即时结算，保证患者结算时基本信息准确。

2.2 确保落实收治标准 入院记录是医保经办机构判断是否符合住院治疗标准的主要依据，入院记录中现病史、既往史的记录应客观详细，不出现逻辑性失误。因医保经办机构是按照住院人次费给医院拨付医保基金，部分医师为增加住院人数，降低入院标准，小病大治、轻病重医，要求可在门诊检查治疗的患者住院治疗；另一方面，由于普通门诊费用医保规定不予报销，参保患者为了减少自费费用，主动要求由门诊治疗转为住院治疗或住院后单纯体格检查而无常规治疗。审核人员发现有上述情况应及时与参保患者及临床科室经治医师沟通，解释并宣传医保政策，对不符合收治条件者不予报销，确保落实收治标准。

2.3 确保病程记录内容完整 审核中发现如重要医嘱的更改及原因未写明；诊疗、操作情况未记录；临时医嘱处理依据、方法和效果未记录；严重药物不良反应、处理措施及效果未描述；抗生素使用无药敏试验结果；联合用药未在病程记录中说明理由等，针对审核中出现的此类问题，审核人员按照医院制定下发的《病历书写基本规范实施细则》，与临床经治医师沟通并整改，既保证病历书写质量，又为医保经办机构拨付医保基金提供重要依据。

2.4 规范意外伤害病历记录 医保规定因打架斗殴、交通事故等第三方责任及自杀、自残、酗酒、吸毒等发生的费用，医疗保险不予报销，即发生的医疗费用全额自费。部分意外伤害患者为了争取能够医保报销，误报受伤过程，强迫医师更改受伤经过，因此部分医师在入院记录中对外伤患者致伤原因、时间、地点、致伤机制及处理经过描述不详细甚至不描述。审核人员应主动与门诊接诊医师、住院经治医师沟通，按医保经办机构要求规范病历书写，并有参保患者或家属签字确认。

2.5 规范限制性药物、限价诊疗项目的使用 按照《药品目录》及《诊疗项目及服务设施目录》“备注”中标注的“限定支付范围”、最高限价内费用予以报销，对有限制条件的药品，须写明应用原因。如抗生素使用应有指征并记录抗生素应用情况；水溶性、脂溶性维生素限配合肠外营养用；复方氨基酸限有重度营养风险者；白蛋白限抢救及工伤保险等。对符合使用标准，病程中未描述使用原因；不符合使用标准或诊疗项目超过最高限价，但患方要求使用未在《自费、部分自费项目协议书》签字者，审核人员应主动与住院经治医师沟通，保证按医保经办机构要求书写病历，规范限制性药物、限价诊疗项目的使用。

2.6 保证医嘱、各种检查报告单、费用清单内容一致 医保经办机构通过对医嘱、各种检查报告单或治疗记录单、病历描述及费用清单是否一致，判定医院收费是否规范。常见问题有:有医嘱、收费，无辅助检查报告单；有收费、辅助检查报告单，无医嘱；医嘱停止时间与实际不符，医嘱单中的药品用量与计费数量不一致；费用清单出院带药超标等。审核人员针对发现的不合理情况，主动与相关科室联系，问明原因，对出现的问题及时更改，既维护参保患者的利益，也保证医院的合理收费。

3 讨 论

3.1 规范病历记录，提升医保病历管理质量 通过加强医保病历审核工作，使医务人员对病历书写更加重视，医保病历书写日渐规范，记录内容详尽，符合基本医疗保险政策要求。可有效规避医疗隐患及风险，避免医患纠纷的发生，使医保病历的内涵质量和管理质量得到提升；同时，医保统筹基金使用的合理性得到进一步增强，保障了医保政策的落实，同时也使医务人员增强了费用意识，杜绝了不合理医疗费用的支出。

3.2 进行自我监督，不断提高医保管理水平 医院医保办是医院与医保经办机构的沟通桥梁，通过对医保患者出院结算前的病历审核，为医保经办机构的监督检查提供完整、规范的病历，对医保经办机构提出的疑问给予合理解释；同时医院医保办时刻进行自查自纠，以提高医保管理水平，更好地为医保患者提供优质高效的服务，全力保障医院和参保患者的合法利益。

3.3 与各科室沟通协调，确保医保管理精细化 医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，医保病历质量直接影响着医院的经济效益，并直接影响着医院的声誉。由于医保病历审核包括方方面面的内容，医疗、物价、护理、材料、信息等，通过全院医保政策宣传到位，多科室沟通协调到位，医保精细化管理到位，做到“医、保、患”三方受益，构建和谐医保。

［1］陈 蓉，李兴红，田 伟.从医保的角度看病案书写中存在的问题及对策［J］. 中国病案，2009，3（5）：15-16.

［2］刘炳芬，孔令义.浅析规避医保费用拒付策略［J］.价值工程，2012，31（6）：58．