医源性股动脉假性动脉瘤16例诊治体会

牛文书，宁群，王玉斌

假性动脉瘤（pseudoaneurysm，PSA）是神经内外科经皮股动脉穿刺选择性血管造影及脑血管造影诊断治疗的常见并发症之一，如不能及时发现和处理则可造成破裂出血或动静脉栓塞等严重不良后果。为此，笔者将2008年06月—2013年03月收治的16例PSA患者总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组16例；男12例，女4例；年龄49～78岁，平均 62．4 岁。体重指数 25．6～34．4 kg／m2，平均 29．6 kg／m2；11例有高血压病史，最高血压波动在160～220／90～120 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）；病程最短 2 年，最长 30 年；PSA 形成时间最短为1 d，最长10 d；16例中12例发生于单纯脑血管造影术后，4例发生于介入治疗术后；瘤体最大为54 mm×43 mm，最小为15 mm×0．9 mm；瘤体与股动脉之间的异常通道宽 1．1～3．9 mm，平均 2．2 mm。16 例均行血管彩色多普勒检查并确诊为假性动脉瘤。

1．2 治疗 全组16例均先采用彩色多普勒超声引导下按压修复 （ultrasound guided compression repair，UGCR）30～60 min并加压包扎。具体程序：先用超声波辨别出假性动脉瘤颈部，将探头置于瘤颈部上方，指腹压迫假性动脉瘤颈部直至其压闭或无血流通过，同时观察足背动脉搏动及下肢颜色以保持股动脉血流通畅，一般持续压迫不少于30 min。然后用纱布、弹力绷带加压包扎6～24 h，下肢仍保持制动、伸直位，24 h后再次复查血管彩色多普勒超声了解动脉瘤压闭情况。如压迫不成功，则在多普勒超声引导下向假性动脉瘤内注射凝血酶（ultrasound guided thrombin injection，UCTI），具体需2人操作：在彩色多普勒超声的监控下，选择观察瘤腔、瘤颈及股动脉最佳切面，助手按压股动脉近端，超声显示瘤腔内无血流信号时，用5 ml注射器抽取稀释的凝血酶溶液（200 U／ml），避开邻近血管，从瘤底进针，小剂量缓慢将凝血酶200～600 U缓慢注入假性动脉瘤腔内，当血栓形成达到瘤腔约3／4时即停止注射，拔出穿刺针，观察瘤体内血栓形成情况，并继续按压股动脉1～2 min后松开，当血栓充满瘤腔，瘤腔内和通过瘤颈部的彩色血流信号消失后继续让患者右下肢保持伸直位10 min左右，超声再次复查假性动脉瘤腔内血栓及血流、股动脉血流，同时观察足背动脉搏动情况，若无异常则返回病房，卧床2～6 h，观察下肢皮肤颜色、足背动脉、股动脉搏动情况，24、48、72 h复查超声。

2 结 果

16例均先采用超声引导下按压并加压包扎法，13例治疗成功，其中1例24 h后未完全压闭，但患者依从性差，瘤颈血流速度较低，未继续压迫处理，于1个月后回医院复查未再发现假性动脉瘤。3例未成功中2例均为较肥胖患者且瘤体较大采用瘤体内注射凝血酶方法成功。患者随访3个月，均无复发，无出血及动静脉栓塞事件发生。

3 讨 论

经皮股动脉穿刺后PSA，指血液自动脉管壁穿刺口流出而被股动脉邻近的组织包裹而形成的血肿，与动脉穿刺部位相通，由于瘤壁内没有动脉正常三层组织（如中膜或外膜），故称假性动脉瘤，为有压痛的波动性包块，常伴发感染、出血以及局部压迫、疼痛等症状。其发生率为 0．05%～6．25%［1］。笔者所在科发生率为1．67%（16／958）。总结PSA形成原因有：①穿刺技术不规范：穿刺角度太小、穿刺点偏低、反复穿刺损伤血管壁等；②动脉鞘管型号太大，血管损伤大；③压迫因素：术后压迫止血不彻底，如拔针后压迫时间短，压迫时用力不均匀，频繁松手观察压迫效果，绷带过松及位置不正确等；④使用抗栓药物：脑血管病患者很多术前双抗血小板聚集、术后需抗凝，使止血困难；⑤患者依从性差：术后不能坚持平卧、穿刺侧下肢伸直位，过早活动，咳嗽、用力排便等使腹压增加；⑥存在基础疾病：如高血压、糖尿病、肥胖等。经皮股动脉穿刺后穿刺处局部疼痛、包块，听诊有血管杂音和／或震颤，即可考虑PSA。彩色多普勒超声有确诊价值，其对PSA的诊断几乎达到100%。本组16例均在住院期间发生，至少术后严密观察3 d，对于局部有持续渗血、血肿、波动性包块，只要听诊有杂音，就给予彩色多普勒超声检查。经皮股动脉穿刺后形成的PSA瘤颈处血流速度快者多数不能自愈，并可不断增大而疼痛加重，伴发压迫症状、栓塞甚至破裂出血。因此一旦确诊应积极处理，早期干预有助于减少和避免相应并发症的发生。但对于假性动脉瘤瘤颈部血流速度小于多少可自愈则无明确界限，故一般发现有血流流向假腔均需压迫处理。

本组患者首先采取UGCR并加压包扎法，成功率为81．2%（13／16）。且操作简单、安全，而显示同时两法并用提高了成功率，压迫时间少。此种方法对直径＜3 cm的股动脉PSA效果较好［2］。对于不成功的患者采用UCTI的方法，是因该方法成功率高、患者痛苦小，但操作稍复杂，有引起动静脉栓塞的并发症发生可能。因此，操作前要求告知患者并签署知情同意书［3］。2000 年 Sackett等［4］在27 例 PSA 患者的瘤体内注入凝血酶进行治疗，成功率达90%。国内有文献报道超声引导下注射凝血酶治疗PSA成功率均为100%，个别需2～3次注射方可成功［5，6］。外科手术行PSA切除和动脉修补术有一定创伤，费用高，患者不愿接受，仅在其他治疗方法失败时使用。

［1］马长生，盖鲁粤，张奎俊，等．介入心脏病学［M］．北京：人民卫生出版社，1998．429．

［2］ Felleth BD，Roberts AC，Bookstien JJ，et al．Postangiophic femoral artery injuries： non－surgical repair with US－guide compression［J］．Radiology，1991，178（2）：671－675．

［3］蒋天安，李 鸣，赵君康，等．超声引导下局部压迫或注射凝血酶治疗动脉插管术后假性动脉瘤的临床应用［J］．中华超声影像学杂志，2004，13（1）：43－45．

［4］ Sackett WR，Taylor SM，Coffey CB，et al．Ultrasound－guided thrombin injection of iatrogenic femoral pseudoaneurysm：a prospective analysis［J］．Am Surg，2000，66（10）：937－942．

［5］覃 军，黄 岚，李爱民，等．超声波引导下压迫法与注射凝血酶法治疗心导管术后股动脉假性动脉瘤的比较［J］．临床心血管杂志，2004，20（8）：485－488．

［6］赵全明，赵 青，田 磊，等．超声波引导下注射凝血酶法治疗股动脉假性动脉瘤［J］．临床心血管杂志，2006，22（4）：252．

［7］郭金成，马长生，姚立去，等．经皮股动脉穿刺介入术治疗后合并假性股动脉瘤的凝血酶治疗［J］．中华心血管病杂志，2003，31（7）：517－519．