高危BPH合并膀胱结石78例手术治疗体会

李树人，郑 鸣，蒋庆详，何 坚

(南华大学附属湘潭医院，湖南湘潭411100)

良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病，男性50岁前列腺增生发病率约50%，90岁时甚至可达到约90%。经尿道前列腺电切术(TURP)是治疗BPH的金标准［1］，但出血量较多，术中及术后可能出现前列腺电切综合征(TURS)、尿失禁等严重并发症，尤其是合并膀胱大结石的高危老年患者，手术风险非常大。2007年10月～2013年6月，我们采用钬激光前列腺剜除术(HoLEP)联合耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗高危BPH合并膀胱大结石患78例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 78例高危BPH合并大膀胱结石患者，年龄76～93岁，平均79.8岁;病程3～15年，平均8年;有明显下尿路梗阻症状;结石最大直径3.1～5.2 cm，平均4.1 cm。QOL ＞3 分;既往有高血压病病史者25例，冠心病19例，脑梗死5例，心肌梗死8例，糖尿病11例，房室传导阻滞6例，心脏起搏器置入术后2例，肺气肿10例;同时合并以上两种疾病者18例，同时合并以上3种疾病者6例。术前国际前列腺症状评分(IPSS评分)为(24.31±4.89)分，生活质量评分(QOL)为(4.40 ±0.49)分，最大尿流率(Qmax)为(6.96 ±1.73)mL/s，剩余尿(PVR)为(69.20 ±16.95)mL，B 超评估前列腺体积(42.66 ±9.82)mL，血清 K+(4.40 ±0.42)mmol/L，血清 Na+(141.39 ±8.11)mmol/L。ASAⅢ级 74例，Ⅳ级4例。按美国麻醉医师协会麻醉风险评估ASAⅢ级及以上者;前列腺特异性抗原(PSA)均＜4 ng/mL。已签署知情同意书。排除标准:前列腺癌患者;精神、神经障碍无法表达意愿者;合并明显尿道狭窄不能行经尿道手术;有下尿路手术史;无法承受截石位;有凝血功能障碍者。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 ①高血压患者术前给予降压药物，控制血压在160/100 mmHg以下。②糖尿病患者术前给予胰岛素控制血糖，使空腹血糖≤8.0 mmol/L。③心功能不全者使用洋地黄类强心药物，Ⅱ度以上房室传导阻滞者安装临时心脏起搏器。④慢性支气管炎、肺气肿等肺功能不全者使用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药物使患者肺功能达到手术要求。

1.2.2 HoLEP 均采用连续硬膜外麻醉，患者取截石位，使用Versa Pulse Select钬激光机，尿道置入26 F德国STORZ内窥镜，钬激光光纤直径550 μm，外套5 F输尿管导管，灌注液为生理盐水，前列腺剜除时激光输出能量为1.9 J，频率45～53 Hz。近端以输尿管口为标志，远端以精阜为标志，在膀胱颈部5点和7点处从颈部向精阜近端切割两条沟，深达被膜，随后横向切割连接两沟，从外向内沿外科包膜完整剜除前列腺中叶后推入膀胱。再在颈部12点处切一条沟至被膜，自5点与7点已分离的层面向左或向右旋转，弧形切割左，右叶，推入膀胱。如两侧叶较大，分别于3点或9点加切两沟，将两侧叶分两部分进行切割。

1.2.3 耻骨上小切口膀胱切开取石术 患者取仰卧位，耻骨上纵行切口，长3～4cm，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌及锥状肌，推开腹膜返折，为迅速找到膀胱，可在推开腹膜返折前适当充盈膀胱，切开膀胱壁(根据结石大小决定切口长度)，吸尽液体后，取石钳迅速取出膀胱结石及被剜除的前列腺组织，2－0可吸收线间断缝合膀胱壁。

1.3 观察指标 ①手术前后 IPSS、QOL、Qmax、PVR及血清K+、Na+。②手术时间、术中出血量。③并发症发生情况及处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件。计量资料以±s表示。组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组患者均顺利剜除增生前列腺组织并取出膀胱结石。手术时间(68.47±14.53)min，术中出血量(57.64±15.67)mL，无输血病例，术中及术后均无水中毒、包膜穿孔、外括约肌损伤、伤口感染等外科并发症，无心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、肺部感染等严重内科并发症，术后5例患者拔除导尿管后不能自行排尿，行膀胱镜检查发现均为前列腺窝水肿，再次留置导尿管并口服a－R阻滞剂，1周后拔除导尿管后均能自行排尿，4例患者术后轻度尿失禁，给予盆底肌肉锻炼后，1个月后痊愈，术后尿道狭窄3例，门诊规律尿道扩张后均痊愈。78例患者均得到随访，随访时间3～12个月，平均7.2个月。术后3个月本组患者 IPSS评分(6.71±1.50)分、QOL评分(1.65 ±0.62)分、PVR(8.20 ±4.86)mL，较术前明显降低(P 均 ＜0.05);Qmax为(16.70±2.39)mL/s，较术前明显升高(P ＜0.05);血清 K+(4.44±0.44)mmol/L，血清 Na+(142.54 ± 7.22)mmol/L，与术前相比差异无统计学意义。

3 讨论

BPH是老年男性常见病。BPH并发膀胱结石多为继发性结石，常伴有膀胱出口梗阻，近年来BPH合并膀胱结石的患者逐渐增多，发病率约为10%［2］。BPH患者多为高龄，生理功能下降，各重要脏器功能贮备降低，围手术期风险较大［3］;高危BPH合并膀胱大结石治疗更为棘手，TURP目前是治疗BPH的金标准，但传统的TURP联合经尿道腔内碎石术手术时间较长，出血量较多，术中及术后出现 TURS 风险较大［4］。

随着腔镜技术的日渐成熟，目前已有多种腔内碎石方法用于临床［5］。HoLEP治疗 BPH确实有效［6］，具有汽化切割、凝固止血、碎石及经石英纤维传导四大功能;可减少术中出血量及降低TURS发生率，但仍存在手术时间较长的缺点，尤其是高危且合并膀胱大结石患者耐受手术和麻醉能力下降，且术中使用粉碎器可造成膀胱意外损伤。本研究中采用HoLEP联合耻骨上小切口膀胱切开取石术治疗高危BPH合并膀胱大结石患者疗效满意。我们体会其优点为:① 钬激光止血效果好，整个手术过程几乎在无明显出血情况下完成;②手术时间短，降低了手术风险。③术中可主动修补膀胱;④钬激光具有良好的切割和止血功能，术中灌洗液应用与血浆等渗的生理盐水，可降低TURS发生率;⑤术后留置导尿管时间、膀胱冲洗时间、住院时间短;⑥耻骨上小切口膀胱切开取石术能完整取出结石并同时处理剜除的前列腺组织，避免其他腔内操作造成手术时间过长，结石不能完全吸出体外，甚至是粉碎器不能完全粉碎的腺体或未完全排出体外的残石堵塞尿道造成术后排尿困难需Ⅱ期手术处理的风险。

综上所述，我们认为HoLEP联合耻骨上小切口同期处理高危BPH合并膀胱大结石具有手术和麻醉时间短、效果确切、术后恢复快等优点，尤其适用于心脑血管意外、肺部疾病、糖尿病等严重基础疾病而不宜行TURP的高危患者。

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