糖尿病中医辨证分型与实验指标相关性的研究进展

2014-04-05尚菊菊

实用临床医药杂志 2014年24期

谢, 尚菊菊

(首都医科大学附属北京中医医院心内科, 北京, 100010)

糖尿病是以血浆葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。近年来，为了寻求其中医证型的客观依据，使中医证候规范化、客观化，提高辨证论治的水平，许多学者进行了2型糖尿病(T2DM)证型与多项实验指标之间关系的研究，从现代医学的生理、病理、生化的角度，发现实验室检查指标与中医辨证分型之间有着内在的联系。

1 T2DM中医辨证分型

在T2DM中医辨证分型方面，目前研究多参照中华人民共和国卫生部药监局发布的《新药(中药)治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》来辨证分型，但实际辨证分型较杂。

据中医辨证分为5型者：关少侠[1]、袁美香[2]等分为阴虚热盛、湿热困脾、血瘀脉络、气阴两虚、血瘀水停。淦家荣[3]等分为湿热内蕴、瘀血内阻、阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚。苗桂珍[4]等分为：胃燥津伤、燥热伤肺、阴虚阳浮、阴阳两虚、肾阴亏虚。

据中医辨证分为4型者：王喜周[5]等将分为阴虚热盛、气阴两虚、气滞血瘀、痰湿阻滞；李欣[6]等分为阴虚热盛、气阴两虚、湿热困脾、血瘀脉络；赵莺等[7]分为阴虚热盛、湿热困脾、气阴两虚、血瘀脉络。

据中医辨证分为3型者：郭聂涛[8]等分为燥热伤肺、胃燥津伤、肾阴亏虚；饶线明[9]等分为阴虚、气阴两虚、阴阳两虚；刘德山等分为阴虚热盛、气阴两虚和阴阳两虚；郑姜钦[10]等分为阴虚燥热，湿热困脾和阳虚湿瘀；许军英[11]分为阴虚热盛，气阴两虚、阴阳两虚；李红[12]等分为燥热津伤、痰瘀夹杂、气阴两虚。

据中医辨证分为2型者：罗丽萍[13]分为属胃热津伤及气阴亏虚2型。

2 中医辨证分型与相关实验指标研究

2.1 与脉图相关性研究

病证与脉图相关性研究是四诊客观化研究的重要内容之一。赵莺[7]等将81例T2DM患者对其进行望、闻、问诊后，作脉图检测。显示虚证组较其他组主波波幅降低，脉力减弱；湿热困脾组较气阴两虚组、血瘀脉络组动脉弹性降低、顺应性提高、外周阻力减小，动脉处于高张、高压的时间缩短，脉率加快。提示中老年T2DM患者中医证型以气阴两虚证居多。

2.2 与C肽释放试验相关性研究

关少侠等[1]将151例首发T2DM患者辨证分为5型，测定空腹及餐后1 h、2 h、3 h血浆C肽含量，对比不同中医证型间血浆C肽释放水平。结果显示：空腹C肽释放：湿热困脾证以高分泌型为主，阴虚热盛证、气阴两虚证、血瘀脉络证以正常分泌型为主，阴阳两虚血瘀水停证以低分泌型为主；餐后C肽释放：湿热困脾证、阴虚热盛证以有峰而延迟型为主，气阴两虚证、血瘀脉络证以有峰正常型为主，阴阳两虚血瘀水停证以无峰低平型为主。提示中医证型与C肽释放分型存在一定的关系，C肽释放分型可作为T2DM中医证型辨证的微观指标之一。

2.3 与血浆ET、NO及ET/NO、ANP、PRL、CGRP相关性研究

赵文景等[14]研究发现各型糖尿病患者血浆内皮素(ET)、一氧化氮(NO)与对照组相比都升高。ET/NO值除阴虚热盛型外与对照组相比亦明显升高。其中ET及ET/NO值按阴虚热盛<气阴两虚<气滞血瘀<阴阳两虚呈逐渐升高趋势，而NO则呈下降趋势。

徐洁等[15]发现阴阳两虚证患者ET水平显著高于气阴两虚证; 2组心钠素(ANP)均升高明显, 2组间无显著性差异；阴阳两虚组泌乳素(PRL)显著高于气阴两虚组。提示ET、PRL可作为糖尿病气阴两虚证及阴阳两虚证的辨证依据。

李植延等[16]研究显示糖尿病各型患者血降钙素基因相关肽(CGRP)值均较正常对照组显著下降，其中血滞气瘀组和阴阳两虚组<气阴两虚组<阴虚热盛组。说明糖尿病患者中医辨证各证型的微观机制及病程演变与血管内皮细胞功能、肽能神经功能的变化密切相关。

2.4 与胰岛素抵抗、血糖及血脂代谢、体质量指数及胰高糖素分泌相关性研究

李晓苗等[17]报道阴阳两虚型糖尿病患者存在糖、脂肪和蛋白质三大物质代谢紊乱，钙离子代谢紊乱，及其血压、胰头、肾脏大小及血细胞明显变化。

郑姜钦等[10]发现180例T2DM患者中湿热困脾型最为多见，阴虚燥热型病程最短。各组胰岛素敏感指数(ISI)均显著低于健康组，湿热困脾型最低；T2DM患者的体质量指数(BMI)、糖化血红蛋白(HbA1c)均显著高于健康组，湿热困脾型最高，总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)湿热困脾型均高于其他证型。

陈思兰等[18]调查T2DM各证型与健康对照组比较均存在显著的胰岛素抵抗; 3型间胰岛素敏感性比较，阴阳两虚型>阴虚热盛型>气阴两虚型。提示胰岛素抵抗是T2DM 中医辨证分型的病理基础之一。

淦家荣等[3]观察到120例T2DM患者各证型间：BMI表现为湿热内蕴型>瘀血内阻型>阴虚燥热型>气阴两虚型>阴阳两虚型；空腹血糖(FPG)表现为气阴两虚型>瘀血内阻型>阴虚燥热型>湿热内蕴型>阴阳两虚型；ISI则表现为阴阳两虚型>阴虚燥热型>瘀血内阻型>湿热内蕴型>气阴两虚型。这与陈思兰等[18]研究结果相似，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)表现为阴虚燥热型<湿热内蕴型<气阴两虚型<瘀血内阻型<阴阳两虚型。空腹胰岛素(FINS)及TG检测结果各证型之间差异无统计学意义。

徐成兴等[19]分析120例T2DM患者首诊资料，发现气阴两虚型最多见，其次为阴阳两虚型，然后是阴虚热盛型和湿热困脾型；病程5年以上兼有血瘀证表现者高于5年以下；湿热困脾证TC、TG和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高，HDL-C降低，阴虚热盛证TC、TG和LDL-C与气阴两虚证相比有显著差异；存在胰岛素抵抗者以气阴两虚证为最多。提示T2DM随着病程的进展，中医证型逐渐由阴虚热盛、湿热困脾向气阴两虚、阴阳两虚演变，且多兼有血瘀。

温金莉[20]对169例T2DM患者研究发现各证型血脂水平和血尿酸(UA)水平与正常对照组比较基本有显著差异; TC、TG、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)、UA 3型间比较趋势：阴阳两虚>气阴两虚>阴虚热盛；高密度脂蛋白(HDL)3型间比较趋势：阴虚热盛>气阴两虚>阴阳两虚。

丁曦等[21]研究结果显示肥胖组BMI、PBG、FINS及胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)显著高于非肥胖组，肥胖患者更易出现湿热困脾证。提示肥胖的T2DM患者中存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗以及餐后血糖控制不佳的情况；湿热困脾是肥胖的T2DM的病机关键。

苗桂珍等[4]观察411例T2DM各证型高血脂症所占比例，由高到低依次为：胃燥津伤、燥热伤肺、阴虚阳浮、阴阳两虚、肾阴亏虚。提示糖尿病初期血脂代谢紊乱严重，且以甘油三酯升高为主，随着病程的延长、血糖的控制，血脂也得到改善。

袁美香等[2]观察到T2DM BMI在各症型中表现为湿热困脾型>气阴两虚型>阴虚热盛型>阴阳两虚血瘀水停型>血瘀脉络型>正常对照组。

2.5 与炎症相关因子的研究

动态检测血浆细胞因子可作为临床监测T2DM病情变化的客观指标，并为预防2型糖尿病并发症提供信息。

许军英[11]研究显示，阴阳两虚型T2DM 患者白介素(IL)-6、IL-8及肿瘤坏死因子(TNF-α)显著高于正常组、阴虚热盛及气阴两虚型；T2DM 患者血浆IL-6与IL-8含量呈显著正相关, IL-6与TNF-α含量呈正相关。提示糖尿病患者体液和细胞免疫均明显异常，血浆IL-6、IL-8、TNF-α增高可能是T2DM 患者并发症增多的危险因素，同时也是T2DM 患者从气阴两虚发展成阴阳两虚的指标表现之一。

李欣等[6]将101例T2DM住院患者辨证分为4型，观察不同证型与胰岛素抵抗，及IL-6、IL-8的相关性。结果显示T2DM各证型均存胰岛素抵抗，以气阴两虚、湿热困脾及血瘀脉络组显著高于正常对照组及阴虚热盛组。T2DM各证型IL-6显著高于正常对照组，气阴两虚组明显高于阴虚热盛组。提示T2DM中医各证型胰岛素抵抗有不同变化，IL-6可作为T2DM中医辨证分型的参考指数。

夏静[22]收集T2DM初发患者65例，并与10例正常人群对照，研究发现T2DM患者与正常人相比，血清类胰岛素一号增长因子(IGF-1)水平降低，超敏C反应蛋白(hs-CRP)、IL-6水平升高，且IGF-1水平与hs-CRP、IL-6均呈显著的负相关；痰湿内阻组与血瘀脉络组CRP、IL-6水平均高于其余证型组；在T2DM各中医证型中痰湿内阻组IGF-1水平最高，阴虚燥热组、气阴两虚组与血瘀脉络组差异不明显。

袁美香等[2]观察2型糖尿病各证型hs-CRP 值顺序：血瘀脉络型>湿热困脾型>阴阳两虚血瘀水停型>阴虚热盛型>气阴两虚型>正常对照组。TNF-α的值顺序：血瘀脉络型>湿热困脾型>阴阳两虚血瘀水停型>气阴两虚型>阴虚热盛型>正常对照组。

2.6 与3种尿微量蛋白相关研究

汪艳萍等[23]用放射性免疫分析法对176例Ⅱ型糖尿病患者及50例健康体检者进行尿3种微量蛋白测定。结果显示与健康对照组比较，糖尿病患者尿白蛋白明显升高, 4证型组间比较有显著差异，依次为阴虚燥热证<气阴两虚证<血瘀气滞证<阴阳两虚证，尿β2微球蛋白、免疫球蛋白G仅后3个证型依次递增。

2.7 与瘦素及血液流变学相关性研究

徐青等[24]将82例T2DM辩证分为阴虚热盛型及气阴两虚型，并设正常对照组40例。发现瘦素及血浆黏度、全血黏度为：气阴两虚型>阴虚热盛型，红细胞压积为：阴虚热盛型>气阴两虚型。

王喜周等[5]研究发现，在毛细管血浆黏度水平、红细胞变形性下降、红细胞刚性升高、患者病程延长均按阴虚热盛组、气阴两虚组、气滞血瘀组、痰湿阻滞组发展。

2.8 其他

饶线明等[9]对105例T2DM患者辨证分为3型，检测血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、FPG、TG水平，另设健康对照组28例。结果T2DM中医各证型的血清SOD显著低于健康对照组，MDA、FPG显著高于健康对照组。气阴两虚型、阴阳两虚型与阴虚型相比，SOD较低，MDA、FPG较高，而气阴两虚型与阴阳两虚型之间相近。TG水平在三组分型中逐渐升高，但无显著差异。

罗丽萍等[14]研究结果显示T2DM中医辨证属中患者Hp感染率为61.4%, 其中胃热津伤证为72.5%，气阴亏虚证患者为51.2%, 胃热津伤证患者Hp感染率显著高于气阴亏虚证，研究表明Hp感染与2型糖尿病中医辨证分型存在相关性。

袁美香等[2]观察到T2DM各证型不同部位骨密度降低的比较: ① 全身平均骨密度顺序依次为：阴阳两虚血瘀水停型<血瘀脉络型<气阴两虚型<阴虚热盛型<湿热困脾型<正常对照组; ② 左股骨颈平均骨密度顺序依次为：血瘀脉络型<阴阳两虚血瘀水停型<气阴两虚型<阴虚热盛型<湿热困脾型<正常对照组; ③ 腰椎正位1-4(L1-4)平均骨密度顺序依次为：血瘀脉络型<阴阳两虚血瘀水停型<气阴两虚型<阴虚热盛型<湿热困脾型<正常对照组; ④ 左前臂(桡骨33%)平均骨密度顺序依次为：阴阳两虚血瘀水停型<血瘀脉络型<湿热困脾型<阴虚热盛型<气阴两虚型<正常对照组。

郭聂涛等[8]研究观察到T2DM患者红细胞CD35黏附活性及数量表达显著低于健康对照组；燥热伤肺型、胃燥津伤型、肾阴亏虚型的红细胞CD35黏附活性及数量表达依次下降。

3 问题及展望

糖尿病辨证客观化研究日益活跃，通过对糖尿病进行证型与各项实验指标之间的相关性研究，发现糖尿病患者的辨证分型与客观实验指标之间确实存在一定的相关性，T2DM患者多数存在血液与血脂的异常，且与胰岛素抵抗、血浆代谢产物异常，血液流变学及骨质疏松症密切相关，揭示了辨证分型与客观指标之间存在一定的联系。

但目前的研究也尚存在一定的问题亟待解决: ① 病例选择缺乏统一，研究对象中非胰岛素依赖性糖尿病混杂其中，影响对研究结果的评价; ② 辨证分型缺乏统一的标准，多数研究是在参考中药新药指导原则的基础上依据临床经验进行辨证分型，缺乏统一的公认标准，不具有可重复性; ③ 研究的指标选择较多，实验指标敏感性不高，有的相同指标研究的辨证分型结果不同，需要进一步研究证实; ④ 同证型与相关因素的因果关系尚缺乏进一步地临床研究; ⑤ 缺乏随机对照、多中心、大样本、长时间的综合研究。

综上所述，临床工作者们需要在统一辨证分型的基础上，进行多中心、大规模、长时间规范的动态研究，以利于揭示中医证型的科学内涵，深化中医证型的客观化研究。

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