骨肉瘤患者应用大剂量甲氨蝶呤化疗毒副反应中的观察与护理

王新艳, 范江伟, 张翠萍, 王贵芬, 张晶

(新疆医科大学第三附属肿瘤医院, 新疆 乌鲁木齐, 830011)

骨肉瘤恶性程度高，多发生于青少年，年龄多分布在11～35岁，每百万人中有2～3例发病[1], 好发部位为长骨的干骺端，易发生转移，预后社会问题较多。目前，骨肉瘤护理研究已成为国内外焦点。20世纪80年代初，Rosen利用骨肉瘤患者术前制定假肢等待时间，术前开始对患者进行化疗，这逐渐形成了新辅助化疗的概念，从而为原发骨肉瘤患者的治疗带来了新的革命[2]。新辅助化疗的开展，使患者5年生存率提高到60%～80%, 在改善患者长期生存的同时增加了保肢的可能性。甲氨蝶呤(MTX)为抗叶酸类抗肿瘤药，主要是通过对二氢叶酸还原酶的抑制而达到阻碍肿瘤细胞的合成的效果，从而抑制肿瘤细胞的生长与繁殖，常被用作化疗药物辅助治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年1月—2012年9月收治45例骨肉瘤患者，男33例，女12例，年龄8～25岁，平均14.5岁，全部病例均经穿刺活检或切开活检病理组织学确诊骨肉瘤。

1.2 治疗方法

术前用甲氨蝶呤(MTX)8～12 mg/m2、阿霉素(ADM)20 mg/m2、顺铂(DDP)100 mg/m2。MTX静脉滴注4～6 h后辅助使用亚叶酸钙(CF)15 mg肌肉注射，每6 h注射1次，连续使用2～3 d。DDP使用前后均静脉滴注125 mL甘露醇注射液，或肌肉注射呋塞米20 mg。术前化疗2周后手术，术后再加异环磷酰胺(IFO)2.5 mg/m2, 再行化疗3周期。

结果：在化疗过程中，护理人员依据药物特性采用预见性护理干预方式精心护理患者，本组中除2例患儿在治疗过程中因出现Ⅲ度骨髓抑制而被迫停止化疗外，其余患者均顺利完成了整个化疗过程。

2 护 理

2.1 一般护理

行为弱化治疗的护理：建立良好的护患关系，取得患者的信任，与其进行轻松的交谈，避免当面提及与病情有关的话题。了解患者感兴趣的事物，帮助其客观认识自己的疾病，鼓励患者多与其他人交往，得到社会的支持。耐心向家长讲解如何配合医护人员的工作，使患者放松、愉快、自信。营养支持：据文献报道，约有40%～80%的恶性肿瘤患者伴有不同程度的营养不良，癌症患者蛋白质的需求量为115 g/d,占总热量的20%～25%，化疗患者需要增加2 g以上蛋白质，碳水化合物需求量约350～500 mg/d，维生素C每日1000 U，维生素E也要适当补充[3]。化疗期间，除对症使用抗呕吐及促进食欲的药物外，应特别注意患者的食欲，因为营养不良的预防较逆转更容易。化疗前选用蛋类、乳类、新鲜水果蔬菜及豆制品类食物[4]对呕吐剧烈者有很好的疗效，可给予冰块或果汁冰块。铂类化疗药会损害患者的味觉，若患者口中有金属味，应指导其食入能缓和口中苦味和金属味的厚味食物，如鱼、海藻类等食物。建议化疗前2 h内避免进食，治疗后少量多餐，少食用产气类食物，如：豆类。便秘的护理：多数患者使用止痛剂(曲马朵、吗啡等)易产生便秘的药物。若出现便秘现象，应及时评估病因，指导患者定时如厕，若超过3 d无大便，可用开塞露或甘油灌肠剂挤入肛门软化粪便，刺激肠蠕动。5 d无大便者，可给予灌肠[5]。

2.2 化疗不良反应的观察及护理

骨髓抑制：化疗药物常抑制骨髓造血功能，导致白细胞、红细胞、血小板的数量发生急剧减少，机体易感染、贫血及出血[6]。因此，对易感人群要实行保护性隔离，每日消毒病房2～3次，家属及患者要戴口罩，尽量减少与外界接触，室内每日通风1～2次。加强口腔护理：进餐前后均使用茶多酚及亚叶酸钙稀释液等漱口液进行含漱，使用软毛刷刷牙，保护口腔及咽部黏膜。口腔发生溃疡者可用生理盐水漱口，采用卵黄油涂抹[7], 涂药前先轻轻除去坏死组织，反复冲洗，可与金因肽或紫草油交替使用涂抹。药物使用：按医嘱使用抗生素及集落刺激因子等药物，贫血者限制活动减少耗氧量，必要时输血治疗。眼部护理：部分患者自述化疗期间眼部干涩疼痛不适，给予珍珠明目液滴眼2～3次/d，保持眼部的清洁与湿润。鼻腔黏膜的护理：因化疗导致鼻粘黏膜干燥出血，因此棉球清洁鼻腔1～2次/d，使患者舒适。胃肠道反应的护理：恶性呕吐是化疗最严重的副作用之一，约有40%～60%的患者出现呕吐，即使使用止吐药物，仍有40%～60%的患者出现呕吐反应[8]。因此，临床常用恩丹西酮来对症处理，其与地塞米松联合应用能显著地抑制顺铂引起的呕吐。此外刺激足三里、内关穴位也可减轻胃肠不适。在治疗前后对患者进行心理疗法，如告知可能会出现的不适及纠正患者不正确的认识可减轻患者的恐惧及焦虑的心理，促使患者建立抗病信心。泌尿系统毒性反应：肿瘤细胞及正常组织细胞大量破坏，少数患者可出现高尿酸血症[9]。如MTX大剂量应用时，由于药物通过肾脏以原形排出，其代谢产物在酸性环境中易沉淀甚至形成结晶造成尿路阻塞，导致肾衰竭。因此，治疗中必须采用水化和碱化来预防这一并发症。除医嘱外，应鼓励患者多饮水，保证每日入量在4 000 mL以上，尿量在3 000 mL以上，对水摄入量已够但尿量少者，需给予利尿剂以促进药物排泄，如呋塞米20 mg静脉滴注或肌肉注射，需观察尿量。腹泻的护理：大剂量化疗可引起肠道上皮细胞发生水肿、坏死、脱落等炎症反应，刺激肠蠕动增加引起腹泻，严重者可引起脱水，危及生命。因此，化疗期间多与患者交流，根据情况按医嘱补充水、电解质保持酸碱平衡。心脏毒性：抗肿瘤药物中，阿霉素是引起心脏毒性较强的化疗药物之一，滴注时，应加强巡视，给予低流量吸氧，注意患者有无胸憋气并监测心电图。因此在用药前及用药中均应检查心电图，观察有无心律失常及心慌、气短等现象[10]。过敏反应：各种化疗药物均可以引起过敏反应，一旦出现应给予对症处理，及时停药，再次化疗时应更换药物。

3 小 结

因大剂量化疗引起的毒副反应往往导致较严重的身体不适，且骨肉瘤多发于青少年，此类患者往往对疾病的治疗不能坚持，因此护理人员要重视恶性肿瘤患者的心理护理，提高医患之间的信任度，使患者正确认识疾病的治疗方法，提高患者治疗的依从性。同时，护理人员要善于观察病情，及时与患者沟通，发现疾病新的信息，积极做好化疗引起的毒副反应并做好各项护理，提高患者生活质量和疗效，使患者尽快回归家庭，回归社会。

[1] Skinner H B. Current diagnosis and treatment in orthopedics[M]. New York: MCGraw-Hill, 2000: 272.

[2] Rosen G. Preoperative chemotherapy for osteogenic sarcoma: selection of postoperative adjuvant chemotherapy based on the response of primary tumor to preoperative chemo therapy[J]. Cancer, 1982, 49(6): 1221.

[3] 陈益, 李莉. 癌症化疗期间与营养及其护理[J]. 护理研究, 2002, 16(10): 570.

[4] 边志衡. 癌症患者疼痛情况及其护理需求调查研究[J].护理研究, 2003,17(3): 258.

[5] 赵晓丽. 骨科卧床患者便秘的原因分析与护理[J]. 护理研究, 2002,16(11): 233.

[6] 吉村由枝, 水口子, 佐久间. 看护实践的科学[J]. 国外医学护理学杂志, 2003,6:234.

[7] 王晓翠, 王英萍. 卵黄油治疗化疗后口腔溃疡疗效观察[J].护理学杂志, 1999,14(3):171.

[8] 游云华, 林勇峰, 梁军, 等. 颌面部放疗后骨肉瘤27例临床分析[J]. 中国实用口腔科杂志, 2012, 5(9): 555.

[9] 张弦, 解娜, 郭峻莉, 等. 颅内间叶性软骨肉瘤病理分析[J]. 海南医学院学报, 2011, 17(12): 1609.

[10] 万萍, 钟丽, 邹庆华.云克联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎53例临床分析[J]. 第三军医大学学报, 2012, 34(13): 1359.