急救护理流程在重型颅脑创伤早期救治中的应用

林 青

(江苏省连云港市第一人民医院 急诊抢救室, 江苏 连云港, 222002)

颅脑损伤是因外界各种暴力作用于人的头部引起的创伤，在中国颅脑损伤约占全身各系统创伤的第2位，而交通事故中，因颅脑创伤死亡的人数却占首位。重型颅脑损伤是急救医学常见的急危重症，目前现有的治疗护理措施无法改变原发脑损伤，但在早期急救时采取积极可行的综合护理可以减轻继发性损害、改善预后并挽救部分患者的生命。本科2011年9月—2013年10月共救治重型颅脑损伤患者48例，通过在临床急诊护理工作中应用规范化的急救护理流程，早期采取积极有效的急救护理措施，对提高抢救成功率起到了重要作用，取得了良好效果，现将应用体会总结如下。

1 临床资料

本组患者中，男32例，女16例；年龄17～70岁；致伤原因：车祸伤29例，坠落伤16例，打击伤3例；开放性颅脑损伤17例，闭合性脑损伤31例；GCS评分均≤7分。经过正确的急救及护理后，抢救成功45例，死亡1例，自动出院2例，抢救成功率93.75%。

2 急救护理流程

2.1 快速分诊病情评估流程

分诊护士由具有5年以上工作经验并取得本院急诊护士准入资格的护士承担，分诊护士接诊颅脑损伤患者后，立即查看伤情，重点检查呼吸、血压、神志、瞳孔及对光反射情况[1]，了解受伤时间、致伤因素及伤后意识变化，采用GCS评分判断患者伤情轻重，中、重度患者立即安排其进入抢救室。

2.2 通畅呼吸道流程

重型颅脑损伤患者早期缺血缺氧发生率在90%以上，大多会出现呼吸窘迫甚至呼吸功能不全，故维持呼吸功能、改善通气已成为抢救患者生命的一项重要护理措施[2]。患者入抢救室后，予以头侧卧位，及时清除呼吸道呕吐物、血液、痰液，畅通呼吸道，充分给氧，对有舌后坠者放置口咽通气管，伴呼吸功能紊乱或呼吸衰竭的患者及时行气管插管或切开，实施辅助呼吸，以改善机体缺氧，纠正低氧血症，避免加重脑水肿发生而增加致残率。

2.3 维持有效循环流程

颅脑损伤患者早期低血压、脑缺血将使病死率升高，而尽快恢复有效循环是抢救成功的关键[3]。对于颅脑损伤特别是合并有严重复合伤的患者，应争分夺秒，尽一切可能避免低血压(收缩压<12 kPa)发生。开通2条以上通路，快速扩容，有活动出血或血管损伤的患者给予包扎止血。在扩容后仍不能纠正低血压时，遵医嘱应用血管活性药物，使患者平均动脉压维持在8.0～13 kPa(60～80 mmHg)水平。同时采血，监测红细胞比容、血红蛋白含量，及时配血、备血。保持有效的红细胞比容、血红蛋白含量，预防脑缺血、缺氧，防止继发脑肿胀。

2.4 监测及降颅压流程

颅内压是颅脑损伤患者监测的核心，对于患者病情的判断具有指导意义。对重型颅脑损伤患者采取持续动态颅内压监测，有利于早期发现病情变化[4]。给患者头侧卧位，抬高床头(15～30°)有利于静脉回流以减轻脑水肿，如发生剧烈头痛、呕吐频繁，脉搏减慢、呼吸减慢而血压升高，则提示颅内压升高[5]。可能出现脑疝[6], 应立即通知医生，在不影响患者生命体征的前提下积极行降颅压治疗，以防脑疝的发生。一般常用20%甘露醇250 mL加地塞米松5 mg快速静滴(30 min内滴完)或呋塞米20 mg静推。

2.5 动态病情观察流程

对于重度颅脑损伤患者，护理人员应密切观察其病情变化，严防各种并发症的发生[7]。① 监测意识状态。重型颅脑损伤患者均存在不同程度的意识障碍，意识变化是观察重点，在早期急救的同时应观察意识障碍的程度，注意有无原发昏迷史、中间清醒期以及昏迷时间，急救护士应作动态记录并分析。如患者由安静转为躁动不安或由躁动转为嗜睡，应提高警惕，防止颅内出血增加、脑水肿加重或脑疝发生的可能; ② 观察瞳孔变化。瞳孔是反映颅脑损伤病情变化的“窗户”[8], 瞳孔变化在颅脑创伤中有着特殊的定位意义[9]。要密切观察，及时发现颅内压增高危象，如双侧瞳孔散大、对光反射消失，眼球固定是临终先兆；若双侧瞳孔大小多变、不等大，对光反射消失或迟钝，提示有脑干损伤；若一侧进行性散大，对光反射由灵敏转为迟钝，提示有颅内高压或脑疝形成; ③ 监测生命体征变化。生命体征紊乱是重型颅脑损伤的主要临床表现，使用多功能监护仪，动态观察脉搏、呼吸、血压及SPO2变化。颅内压增高时，患者血压升高，脉搏、呼吸减慢；若出现血压降低、脉搏增快，甚至全身大汗、面色苍白，提示合并出血，应做好预防及抢救准备，为减少继发损害、改善预后争取时间。

2.6 转运护理流程

重度颅脑损伤患者，经初步抢救或复苏后，因治疗与诊断需要，常需进行院内转运，如进行CT扫描及转至专科住院等，但转运的救治效果与风险并存[10], 本科应用转运护理流程，对患者实施全方位、全过程无缝隙的转运护理，转运前充分评估患者病情，对转运人员、转运设备及转运期间可能发生的潜在问题进行充分评估，做好转运准备；转运时将患者头侧向一边，防止呕吐或咯血时发生误吸，途中密切观察患者呼吸、血压、意识等变化，发现问题及时处理；转运后与接诊人员详细交接，包括病情、治疗、皮肤、检查资料、生命体征等情况，与其一起安置患者，做好吸氧、监护，理顺各种管道。

[1] 高秀梅, 胡焕琴. 急救护理流程在颅脑外伤合并失血性休克中的应用[J]. 护理实践与研究, 2011, 8(17): 36.

[2] 陈建英. 重度颅脑外伤合并胸膜伤的临床急救与护理[J].护理研究, 2011, 6(18): 120.

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[4] 解东, 戴维松, 宋丽华, 等. 重型颅脑外伤患者应用快捷护理路径急救的效果研究[J].护理研究, 2008, 22(6A): 1420.

[5] 陆以家. 外科护理学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 325.

[6] 陶望红. 重型颅脑创伤致脑疝患者急救的护理探讨[J].现代护理, 2010, 14: 163.

[7] 赵明仙, 高丽仙. 优质护理在颅脑外伤患者中应用的效果分析[J]. 中国实用护理杂志, 2011, 2(27): 20.

[8] 陆佩霞, 李红叶, 伍佩玲. 颅脑外伤合并复合伤的急救护理[J]. 实用医技杂志, 2006, 17(5): 241.

[9] 陈秀君. 老年重型颅脑损伤35例临床观察与护理[J].齐鲁护理杂志, 2010, 16(4): 57.

[10] 陈丽娜. 颅脑损伤病员转运途中易发问题及对策[J]. 医学信息, 2011, 7: 3439.