糖尿病酮症酸中毒并颈部脓肿、感染性休克1例

陈莉丽, 陈超伍, 刘 军, 邓登豪, 陈 娟

(扬州大学临床医学院, 江苏 扬州, 225001)

患者，男，42岁，因“中上腹疼痛6 h”入院，8年前曾有乙肝病毒感染史，否认糖尿病病史，患者入院前6 h无明显诱因突发中上腹疼痛，呈阵发性，钝痛，伴腰背部放射，体位改变无好转，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，并感肢冷，伴发热、畏寒，最高体温38.3 ℃, 测血压70/40 mmHg, 腹部CT示胰周渗出，考虑为急性胰腺炎，予以升压及抗炎、补液等治疗，后转来本院。入院体格检查: T 38.3 ℃, P 90次/min, R 18次/min, BP 90/50 mmHg, 急性病容，神志淡漠，发育正常，营养中等，推入病房，痛苦表情，自动体位，右侧颈部可触及鸽蛋大小淋巴结，质地韧，表面光滑，无触痛，移动度差。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律齐，心音有力，各瓣膜区听诊未闻及病理杂音。腹部平坦，上腹部压痛，无肌卫、反跳痛；肝脾肋下未及，未及明显包块；肾区无叩击痛；腹叩呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音6次/min，未闻及血管杂音。腹部B超示：胆囊多发小结石、胆囊壁增厚水肿、胰体尾回声增粗伴前方少量积液、腹腔积液、后腹膜多发低回声，考虑淋巴结肿大，血常规: WBC 19.4×109/L。血生化: ALB 27 g/L、TBIL: 26 μmol/L、DBIL: 3 μmol/L、ALT: 194 U/L、AST: 132 U/L、GLU 17.19 mmol/L、BUN 5.90 mmol/L, CRE 77 μmol/L, K 2.83 mmol/L、Ca 1.95 mmol/L。入院诊断为腹痛待查：急性重症胰腺炎可能、感染性休克。

入院后实验室检查：血常规示: WBC: 35.8×109/L、N 0.89.9, Hb 117 g/L。生化示: TBIL 17.6 μmol/L、DBIL 9.7 μmol/L、ALT 182 U/L、AST 181 U/L、ALP 105 U/L、GGT 151 U/L。GLU 19.89 mmol/L, TCO210.1 mmol/L。淀粉酶56 U/L, 脂肪酶28 U/L。尿常规示：尿糖4+, 酮体2+, 上腹部CT示:胰腺形态饱满，胆囊小结石。腹腔少量积液。两侧胸腔积液。颈部增强CT示：右侧颈部软组织增厚影伴多个环形强化，考虑感染性病变伴脓肿形成。临床诊断为颈部脓肿、糖尿病酮症酸中毒、感染性休克。予以积极治疗后，症状好转后行颈部脓肿引流术，脓液培养示肺炎克雷伯杆菌，根据药敏选用哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗，体温消退，症状好转后，拔除引流管出院。随访1个月未见复发。

讨论：糖尿病酮症酸中毒是临床常见急诊之一，部分以急腹症为首发表现，病情常较为凶险，同时合并颈部脓肿、感染性休克的病例更是未见报道。糖尿病酮症酸中毒是最常见的危急重症, 1型糖尿病容易并发酮症，2型糖尿病常见的诱因有感染、胰岛素治疗不正规、饮食不当、各种应激状态如创伤、手术、妊娠和分娩等。该患者无糖尿病病史，入院时腹痛较剧，且有感染性休克、腹腔积液、血钙低、血象高，容易考虑为急性重症胰腺炎，但该患者淀粉酶不高，同时合并有颈部包块、血糖高、尿酮体阳性、尿糖阳性、TCO2下降，且腹部体征无明显腹膜炎表现，在积极改善休克症状的同时，需考虑糖尿病酮症酸中毒引起腹痛可能，而感染是诱发酮症的主要诱因，通过细致的体格检查发现患者有右侧颈部包块，及时行颈部CT检查，从而快速明确诊断，及时行脓肿引流，并根据细菌培养药敏选择抗生素抗感染治疗，从而改善了患者预后。