ICU呼吸机相关性肺炎原因分析及护理措施

兰玲秀

（甘肃省张掖市人民医院，甘肃 张掖734000）

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是重症监护病房（intensive care unit，ICU）中最常见的院内感染。国外报道VAP发生率9.0%～70.0%，病死率高达50.0%～69.0%［1］。国内报道VAP发生率43.1%，病死率51.6%［2］。我院5年来在ICU行机械通气106例，发生VAP 51例（48.11%）。针对VAP发生原因，我们不断改进护理干预措施，以预防VAP发生，总结如下。

1 临床资料

共106例，均为我院2008年1月至2012年12月行机械通气患者，发生VAP51例（48.11%）。男35例、女16例，年龄3～76岁、平均47岁，平均住院18.6天，平均机械通气5天。

VAP诊断标准：机械通气48h后或拔出气管导管48h内有发热38℃以上，WBC＞10.0×109/L，脓性痰，革兰氏染色可见1种或多种细菌，X线胸片示肺部出现新的浸润阴影，不能用其它原因解释。气管吸出物定量培养阳性，菌落计数大于103/mL。排除气管插管（或切开）留置时间小于48h，行气管插管（或切开）3天内死亡者。

2 原因分析

2.1 返流与误吸

常用H2受体阻滞剂或抗酸剂以防应激性溃疡的发生，导致胃液pH值上升，某些病原菌如G-杆菌等在胃内寄生。病原体通过误吸或返流在气道黏膜上皮细胞黏附。

鼻饲方式及吸痰方法不当，人工气道时间长及留置胃管，过早拔出鼻饲管等，均易导致误吸。体位不当造成误吸与VAP发生有直接关系。

存在于胃腔内的定植菌逆向定植于口咽部，再经误吸进入下呼吸道导致肺部的内源性感染。

2.2 二重感染

用抗菌药物（尤其不恰当应用）可增加VAP发生。联合应用抗生素改变了正常微生物寄生环境，导致菌群失调，最终导致耐药菌株产生。联合应用抗生素是VAP独立危险因素。

2.3 应用激素

单因素分析提示使用激素是VAP易患因素，但多元回归分析不是VAP独立危险因素，与其它因素混杂起作用。

2.4 机械通气时间

呼吸机使用时间大于3天者VAP发生率较高（66.7%），VAP组机械通气时间明显长于非VAP组（P＜O.05）。机械通气时间延长是VAP发生和病死的主要原因，且随机械通气时间延长，病死率高达50%。约73%气管导管中发现有细菌生物膜形成，是VAP发生和病情反复的重要原因之一。

3 护理措施

3.1 加强病室管理

每日病房通风，紫外线消毒2次，限制探视或进入人员戴鞋套、口罩、帽子，穿隔离衣，保持室温20℃～22℃、湿度50%～60%。

3.2 加强气道管理

合理气道温湿化护理：对吸入空气进行加温加湿。我院ICU使用加热导线型湿化器，调节吸入管道气体温度保持在32℃～36℃，避免气体在管道内形成冷凝水。每日口腔护理2次，常规口腔降维酮碘清洁，特殊情况根据口腔pH值选择清洁液，如：pH＜7时用1%碳酸氢钠。pH＞7时用2%硼酸水。pH中性用双氧水。我院采取呼吸机管道、雾化器、氧气湿化瓶由消毒供应中心集中消毒处理，每24h更换1次，并由预感科定期对管道进行细菌培养检测。

3.3 及时有效的吸痰

吸痰前给予人工物理疗法（如翻身、叩背、体位变换等）能使呼吸道分泌物松动、移至细支气管、支气管、气管达到易于清除的作用。正确的吸痰方法为先吸气道内分泌物，再吸口鼻部分泌物。吸痰严格无菌操作，动作轻柔，负压适当，吸痰时间小于15s，吸痰前后均给予100%纯氧2min，防止缺氧，吸痰要彻底。做好气囊管理，每次气囊放气前充分吸清气囊周围分泌物，保持适当气囊内压（1.96kPa），对防止误吸与VAP的发生非常重要（Rello等研究发现气囊内压＜20cmH2O是VAP发生高危因素）。肺部感染的危险性随吸痰次数增加而增加，因此避免频繁吸痰和无效吸痰。选择密闭、型号适宜的吸痰管，一用一更换。因密闭式吸痰管比开放性吸痰发生VAP比率低。如遇分泌物黏稠，先雾化稀释痰液。冲洗液及盛装容器保持无菌并及时更换。肺部痰液不易吸出时可经纤支镜引导下吸痰。加强医护人员手卫生，遵照六步洗手法。床尾挂洁芙柔免洗手消毒凝胶，以便随时进行手消毒处理。

3.4 充分声门下分泌物引流（SSD）

气管插管患者声门下与气管导管气囊之间的间隔常有严重污染的积液存在，此区域形成“黏液湖”，为细菌储存库，积液被误吸进入下呼吸道是VAP病原菌的重要来源。经X线检查约56%气管插管患者声门下与气囊之间的间隔有明显积液存在，量为3～15mL。采用声门下气管导管定时或连续吸引分泌物，能解决原发内源性菌群所致VAP。SSD主要通过一个特制的气管插管来完成，插管有一个额外的内腔，内口位于声门下气囊上，外口接吸引器，最后通过负压吸引达到对声门下分泌物引流的目的，SSD是预防VAP新的有效方法。

3.5 增强宿主的廓清机制

传统清除气道分泌物方法包括廓清技术（体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等）、胸部理疗、支气管扩张剂及粘液促动剂应用等，是排除呼吸道分泌物的有效方法。每天能间断脱机患者，脱机时协助作呼吸功能锻炼，叩击呼吸音减弱或消失肺部体表。使用物理排痰仪可有效地清除肺内分泌物，稀释痰液。术后要采取适当的止痛措施，鼓励患者深呼吸和咳嗽。

3.6 经常变动体位

用自动翻身床或特制的持续充放气床垫进行持续体位变换治疗。采取30°～45°半坐卧位能减少胃肠道返流及误吸。与完全仰卧位治疗者相比，采用半卧位VAP发生率可减少70%，且病死率有降低趋势。机械通气患者宜抬高床头15°～30°，每隔1～2h左侧卧位45°或右侧卧位45°，翻身辅助拍背，促进排痰［3］，减少VAP的发生。

3.7 防误吸和返流

采用半卧位，正确判断拔管时机，正确的鼻饲方式及吸痰方法，避免呛咳、呕吐等情况的发生，减少使用镇静剂，均能有效防止误吸和返流。采用30°～45°半卧位可防止胃液返流和口咽部定植细菌移位和误吸发生，降低VAP发生危险性。

3.8 有创通气与无创通气切换时机

研究表明，建立有创人工气道能有效引流痰液，保持气道通畅，维持血氧饱和度在95%以上，避免缺氧。合理应用抗生素，在有创通气6～7天时支气管、肺部感染多可得到控制。表现为痰液量减少、粘度降低、痰色转白、体温下降、白细胞计数减少、胸片示支气管、肺部感染影消退，这时肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗（PIC）”，出现PIC窗意味着患者主要矛盾集中在通气功能不良，呼吸肌疲劳上，而感染及痰液引流等问题已退居次要，此时及时拔管改有创通气为无创通气既能解决通气不良和呼吸肌疲劳等主要问题，又能预防人工气道所致的下呼吸道感染和VAP。

3.9 提高机体抵抗力

肠内营养可明显降低VAP的发生率。提倡早期肠内营养，刺激IgA和黏液分泌。观察胃排空情况，监测胃液pH值，保持pH值在3.5以下。使用较小的鼻饲管或采取鼻空肠管24h泵控营养、应用全胃肠动力药物、选择性消化道脱污染控制细菌数量等是预防控制VAP的有效方法。对危重患者进行保护性隔离，置层流室。对免疫功能低下者也可采用“5T”法增强免疫力［4］。

4 讨 论

积极消除危险因素，加强气道管理，防止误吸和返流，有效吸痰及充分的声门下引流，合理卧位并经常变换体位，严格掌握脱机时间或采取无创机械通气，同时加强营养、增强免疫力等能明显减少VAP的发生。

［1］Crouch BS，Wunderink RG，Jones GB.Ventilatorassociated pneumonia due to psudonomas aerugisna［J］.Chest，1996，109（4）：1019-1029.

［2］陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关性肺炎的流行病学分析［J］.中华医学感染学杂志，1998，8（4）：233.

［3］李海娟，周彦.ICU呼吸机相关肺炎的预防和护理对策［J］.中国医药指南，2012，10（4）：263-264.

［4］孙玲玲，吕元红，段伟丽.“5T”方案综合防治新生儿呼吸机相关肺炎的临床探讨［J］.淮海医药，2005，23（3）：184-185.