手足口病流行病学及病原学研究进展*

阴珊珊 孟祥鹏

(泰安市疾病预防控制中心，山东 泰安 271000)

手足口病是由多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要症状。少数患者出现无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、神经源性肺水肿和心肌炎等，个别重症患儿病情进展快，可导致死亡。成人感染后多不发病，但能传播病毒。手足口病已在世界多个地区暴发和流行，近年来在中国的发病率显著升高，我国于2008年5月将其纳入法定报告管理的丙类传染病进行管理，为进一步了解手足口病的传播模式和分子流行病学研究进展，指导防制工作，现综述如下。

1 手足口病传播模式

1.1传染源 人是肠道病毒惟一宿主，患者和隐性感染者均为传染源。该病潜伏期一般为3～7 d，没有明显的前驱症状，多数患者突然起病。发病前数天，感染者咽部与粪便标本可检出病毒，通常以发病后1周内传染性最强。患者作为传染源的研究，何义林等[1]对病例进行随访发现，手足口病患者愈后粪便中病毒核酸阳性率持续较长的时间，EV71型和CoxA16型患者可长达6周。所以对手足口病患者的监测需要延长到临床症状消失后1个月左右。

邓爱萍等[2]对隐性感染者做了相关调查，在广东省7个市随机抽取健康人群7个年龄组(0～3、4～6、7～12、13～15、16～24、25～64和≥65岁)的1285份粪便标本，经过检测，肠道病毒通用引物阳性标本有98份，总阳性率为7.63%，EV71阳性率为0.39%，CA16阳性率为0.23%，其它肠道病毒阳性率7.01%。广东省健康人群中仅6岁以下年龄组检出EV71和CAl6阳性，健康成年人中未检出EV71和CAl6阳性。以上调查显示健康人群携带毒病毒率较高，在防控工作中需重视这一点并加以预防。

1.2传播途径 肠道病毒可经胃肠道(粪-口途径)传播，也可经呼吸道(飞沫、咳嗽、打喷嚏等)传播，可因接触口鼻分泌物、皮肤或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等造成传播[3]。

朱雯等[4]对手足口病病原在水中的存活能力进行调查研究，将2008年上海市及浙江省手足口病监测病例分离到的手足口病病毒中，选择5株肠道病毒EV7l型、1株柯萨奇(Cox)病毒，分别混合含氯量1．0 mg/L的自来水；采用Vero细胞培养，细胞病变效应(CPE)观察，每日监测水中病毒存活情况。运用散点图分析水中病毒存活量下降趋势。结果显示该6株手足口病病毒在初始含氯量1.0 ppm模拟出厂自来水中可以存活1个月以上，并持续有感染细胞能力。这提示存在水源性传播肠道病毒的可能。

1.3易感人群 人对肠道病毒普遍易感，显性感染和隐性感染后均可获得特异性免疫力。各年龄组均可感染，以5岁以下儿童为主。马来西亚[5]、新加坡[6]对健康人群进行了EV71血清流行病学调查，研究显示，6月龄至2岁儿童的血清抗-HEV71抗体阳性最低， 5岁后血清阳性的比例达到一个稳定的状态，之后抗-HEV71抗体的GMT随着年龄的增加而下降。

俞苏蒙等[7]采用血清流行病学调查方法，利用酶联免疫吸附试验(ELISA)技术，随机抽取北京军区空军2001年至2008年共8年期间入伍的来自16个省市的364名新兵血清进行了EV71 VP1-IgG抗体检测并进行统计分析，结果显示，364名新兵中，陕西省(100%)、湖南省(100%)、福建省(95.46%)和云南省(95.46%)阳性率较高，其余各省阳性检出率相对较低；阳性率63.64%～100.00%，平均阳性率为87.64%，各省间和沿海与内陆地区间阳性检出比较，显著性检验差异有统计学意义。该项研究显示健康青年对EV71获得稳固免疫力，不易发生暴发流行。

1.4危险因素研究 儿童年龄大于2岁、托幼儿童、有手足口病患者接触史、家中有2个以上幼儿、生活在农村地区、儿童饭前不洗手或很少洗手、儿童有咬手指的习惯、居住环境中有露天粪便以及经常喝生水与手足口病发病有关[8-11]。颜玉炳等[12]运用非条件logistic回归分析结果发现，散居儿童、近1周手足口病病例接触史、近1周到过人群密集的场所为危险因素，奶瓶消毒、玩具消毒为保护因素。此项研究与马跃[12]的分析结果与手足口病病例接触史为危险因素相一致。

近2年对气象因素与手足口病流行的关系进行研究，曹丽华等[13]对秦皇岛市手足口病流行情况与气候的关系研究发现：发病情况与气候条件有明显的相关性，与高温、高湿呈显著的正相关。手足口病的流行是生物因素、环境因素、气候因素、职业卫生因素、行为因素等综合作用的结果，该项单纯考虑发病数与气象因素的关系，但此项研究与香港Ma等[14]的中国香港地区手足口病与相对湿度有密切关联的结论相一致。

2 EV71分子流行病学

引发手足口病的病原体有二十多种，主要为柯萨奇病毒A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型、埃可病毒以及人肠道病毒71型，其中以EV71和CoxAl6最为常见。CoxAl6是最早发现的手足口病病原体，但自1969年首次分离到EV71以来，EV71在病原学中占有越来越重要的位置。EV71为小RNA病毒科肠道病毒属，病毒颗粒为二十面体立体对称的球型结构，直径大约24～30 nm，核酸为具有7408个核苷酸的单股正链RNA，基因组两端为保守的3'和5'非编码区，中间为连续的开放读码框架，编码含2194个氨基酸的多聚蛋白。该多聚蛋白可进一步水解成Pl、P2和P3前体蛋白，P1前体蛋白编码VP1、VP2、VP3和VP4结构蛋白，P2和P3编码7个非结构蛋白(2A～2C和3A～3D)。病毒颗粒的衣壳由60个亚单位构成，由4种衣壳蛋白(VPl～VP4)拼装成五聚体样结构。这些病毒衣壳增加了致病性，4种结构蛋白中，除VP4包埋在病毒粒子外壳的内侧与病毒核心紧密连接以外，其他3种结构蛋白均暴露在病毒颗粒的表面，因而抗原决定簇基因位于VPl～VP3上。根据VPl基因序列变异情况，可将EV71分为A、B、C三个基因型，其中B型和C型又可进一步分为B1、B2、B3、B4、B5以及Cl、C2、C3、C4和C5亚型[15-16]。

据文献报道，最早分离EV71毒株的是BrCr[17]。1996年之前，EV71病毒主要流行于美国和澳大利亚，之后在亚洲广为传播。流行于1972-1980年的只有B1亚型的病毒，而1981-1988年则主要流行B2亚型，美国尤为明显。最早的Cl亚型毒株出现于1986年的澳大利亚，并在1986-1993年间成为EV71流行的主要亚型。C2亚型的病毒则直到1995年后才见报道，主要流行于1996-2006年间。4种新亚型(B3、B4、C3、CA)与Cl和C2在同一时期出现并流行。

我国大陆地区的EV71毒株在种系进化上有较高的同源性，1997年以前有极少数的C1、C3亚型，从1998年至2010年分离的EV71病毒株全部属于C4亚型。我国深圳地区[19]对外壳蛋白基因VPl的遗传进化分析表明：SHZH03、SHZH98以及台湾1998年的EV71流行的8个毒株遗传距离相近，提示了我国深圳地区流行的EV71有可能来源于台湾1998年的EV71大规模流行时的毒株。2010年张绍丽研究[20]显示河南EV71分离株同安徽省分离的毒株在基因亲缘关系和流行时间关系上最接近，同属于C基因型C4亚型。刘岚铮等[21]对济南市2010-2011年49例重症病例中39例EV71感染者进行同源进化分析，结果表明，济南地区2010年和2011年重症病例病毒列之间的差异不大，10株EV71全部与C4基因亚型聚成一簇，且流行期间存在多个传播链，不同传播链上的EV71分别与近年来山东省其他地区EV71流行的亲缘关系较为接近，说明济南地区的病毒株并未单独进化。

关于EV71病毒的基因序列研究是目前研究的重点，通过获得更多全基因序列资料，为阐明手足口病在我国的起源、流行和进化奠定基础。但此病毒如何在多个国家流行及引起较多重症病例，其中的原因并不清楚。

3 预 防

以上众多的研究均在为预防疾病提供理论依据。抗EV71的药物还在临床试验中，对于EV71感染引起的脑炎，大多数的儿童治疗后的临床效果不明显，这成为抗病毒药物成功应用于EV71病毒感染的最大障碍，因此EV71疫苗的研发成为热点[22]。科技部紧急启动的支撑计划“肠道病毒71型系列免疫诊断试剂盒的研制”和“肠道病毒71型疫苗的研制”两个应急项目，于2008年5月通过了可行性论证。目前正在研制的疫苗包括灭活疫苗、减毒活疫苗、亚单位疫苗、DNA疫苗、多肽疫苗和病毒样颗粒疫苗。阻碍EV71病毒疫苗发展的一个很重要的原因是没有合适的动物模型来进行疫苗的免疫原性和功效测试，开发能表达EV71受体分子的转基因小鼠作为合适的动物模型来进行疫苗的评价是目前的研究方向[23]。近几年在EV71疫苗研制中取得很大的进展，尤其是在疫苗毒株的筛选、细胞基质的选择、生产工艺的优化验证、疫苗评价体系等方面，但EV71在流行过程中容易发生变异，除中国大陆外，中国的台湾地区及其他国家或地区近年流行的EV71基因型和亚型都发生了改变，流行中基因型的转换对疫苗株的交叉保护力也是很大的考验[24]。

因无有效疫苗，加强监测、提高监测敏感性是控制疾病流行的关键。因来自农村的病例数显著高于来自城市的病例数，所以预防控制重点放在农村。农村卫生条件差，农村儿童监护人疾病不确定感程度较高，主要与监护人年龄偏大、文化程度低、获得知识途径匮乏有关[25]。托幼机构做好晨检，发现疑似患儿及时隔离。医院应加强预检分诊，设立专门诊室，严防交叉感染。在手足口病聚集性疫情应急处置中，在实施传染源管理的同时，应多强化健康教育、教室通风、流动水洗手、生活物品专用和常规消毒等综合性预防控制措施[26]。中草药如板兰根、大青叶、银花、贯众等具有一定效果[27]。综上所述，手足口病防控是需要卫生部门、教育部门和社会群众多部门联合的工作，如何调动各部门的积极性和参与性是现在迫切需要研究解决的问题。

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