老年合并糖尿病的骨科患者围手术期处理*

陈小山

(乐昌市人民医院，广东 乐昌 512200)

随着社会老龄化的发展及饮食结构、生活习惯的改变,国内糖尿病的发生率逐年上升[1]，老年人骨折也逐年增多，且部分患者常合并糖尿病，这使得骨折的治疗更加复杂，围手术期处理直接影响手术的成败，但术前准备充分，术中、术后处理妥当，糖尿病患者可安全渡过围手术期。

1 临床资料

1.1一般资料 本组患者36例，男19例，女17例，年龄54～72岁，平均63.5岁。既往有糖尿病病史31例，入院后确诊5例，入院时空腹血糖在9.6～22.5 mmol/L，I型糖尿病7例，II型糖尿病29例，其中股骨颈骨折行人工股骨头置换术13例、股骨粗隆间骨折行动力髋内固定术11例、股骨中段、股骨髁上骨折行解剖钢板内固定6例，胫腓骨骨折行LCP内固定术4例，糖尿病足行患足清创、截肢2例。

1.2围手术期处理

1.2.1术前处理 入院后积极完善辅助检查，经生化空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后血糖等指标，根据2010年美国糖尿病协会(ADA)认为当空腹血糖>7.0 mmol/L、糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%、随机血糖>11.1 mmol/L，即可确诊，并确定降糖方案；检查三餐前、后的血糖水平，在饮食控制基础上，根据血糖水平调整二甲双胍或胰岛素的用量，同时对糖尿病患者进行糖尿病知识和合理糖尿病饮食知识进行教育，必要时请相关科室会诊，使患者各项生理功能尽量接近正常状态，术前空腹血糖控制在6.1～11.1 mmol、无酮症及电解质紊乱等并发症即可进行骨科手术，术前1 h常规使用抗生素；对于急诊手术病人，术前尽量争取时间纠正病人水、电解质紊乱及酸碱失衡，将血糖控制在手术允许的范围内，手术力求从简。

1.2.2术中处理 麻醉方式选择对患者血糖波动影响较小的腰麻、硬膜外麻醉；严格无菌手术操作技术，手术尽量选择简单、有效的手术方式；术中常规建立两条静脉通道，一条根据术中情况滴注胰岛素，一条输入麻醉、手术所需液体，尽量不用含糖液体，术中定时监测血糖水平，避免发生并发症。

1.2.3术后处理 术后24 h内进入ICU实施监护，继续严密监测血糖、血压、心率和电解质平衡，常规给予足量、有效的抗生素预防感染，注意保护心、肾功能，并给予预防肺内感染等综合措施。在禁食期间，完全静脉营养，调整输液中胰岛素用量，使血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，可以进食后静脉应用胰岛素改为每餐前皮下注射胰岛素。在恢复正常饮食之前，给予必要的营养支持，并出院后门诊继续治疗糖尿病。

2 结 果

本组36例患者围手术期血糖控制在6.1～11.1 mmol/L，尿糖(-)～(+)，均顺利渡过围手术期。术后切口感染1例，经过治疗均痊愈出院，无术中死亡、无血栓形成、无低血糖昏迷、心脑血管意外、肺部感染、尿路感染或酮症酸中毒等手术并发症，术后患者肢体功能恢复良好，血糖控制理想。

3 讨 论

糖尿病是全身代谢性疾病，它并非是手术禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，而且常合并心、脑血管等疾病，这些并发症控制不好，常常成为手术禁忌证或导致手术恶化，甚至危及生命[2]，且糖尿病患者抵抗力下降，对手术的耐受性差，骨科手术也导致机体应激状态，使糖尿病的代谢紊乱加重。夏卫国等[3]认为术前认真详细准备，评估患者对手术的耐受力及判断预后至关重要；老年人内脏器官生理功能老化导致储备能力低下，合理选择手术及方式，及时处理和有效预防早期并发症是手术成功的关键[4]。

术前血糖控制程度目前尚无统一的标准，术前血糖宜控制在6.1～11.1 mmol/L，宋加平等[5]认为空腹血糖控制在6.5～8.0 mmol/L是相对安全的，梁浩等[6]认为血糖控制在8.0～10.0 mmol/L,尿糖(±～+)，血酮体阴性，无代谢性酸中毒表现即可手术。本资料中患者术前空腹血糖控制在6.1～9.0 mmol/L，36例骨科患者均顺利度过围手术期。对于急诊手术病人，应权衡糖尿病的程度及有无糖尿病急性并发症如酮症酸中毒等，尽量争取时间做必要的准备，如术前血糖较高应根据血糖结果给予适量的短效胰岛素静脉滴注，使血糖控制在11.1 mmol/L以下方可手术。术中仍需注意血糖监测，使患者的血糖保持在稍高于正常的水平，注意预防术中低血糖的发生，根据血糖浓度决定静脉输液中是否应用胰岛素以及胰岛素用量。糖尿病患者全身应激能力差,血管壁弹性差，容易撕裂、渗血和局部积液，故在保证骨科手术原则和合理术式的前提下手术力求从简，避免组织严重损伤,注意彻底止血和充分引流，不宜随意扩大手术范围或延长手术时间，减少术后并发症。老年人的麻醉安全界限狭窄，循环和呼吸系统易出现剧烈变化而发生意外。麻醉的选择应以对生理干扰少，效果好，醒后并发症少为原则。本实验患者多采用硬膜外麻醉和腰麻，取得了良好效果。

糖尿病患者因长期高血糖有利于细菌生长，免疫功能低下,毛细血管脆性增加,易于感染,创口愈合能力减退，故术后要给予有效的抗生素，拆线时间适当延长，主张使用隔针拆线；术后早期禁食期间，机体脂肪、蛋白质大量分解，游离脂肪酸及酮体大量生成，易出现酮症酸中毒及高渗综合征，应用完全胃肠外营养，能为机体提供合理的蛋白质、脂肪、葡萄糖、水、电解质、维生素及微量元素，减少蛋白质的分解及脂肪的利用，降低酮症酸中毒的发生率。应用胰岛素将血糖控制在正常水平可以降低外科应激后的炎症反应，并有利于切口的愈合，静脉应用短效胰岛素，术后血糖以<11.1 mmol/L为佳，术后当天应2～4 h监测一次血糖，平稳后每天测血糖1～3次，血糖控制应采取宁高勿低的原则，严防低血糖发生。

因此，骨科手术治疗的成功，不仅取决于精准的手术操作，而在相当大程度上与术前、术中及术后的围手术期处理密切相关，恰当的围手术期处理，将血糖控制在相对安全范围内，合并有糖尿病的老年骨科患者是可耐受复杂的骨科手术。

[1] 朱格化，张洪.骨科糖尿病34例围术期的治疗分析[J].慢性病学杂志，2010，12(4)：353.

[2] 杨芳，曹晓侠.62例2型糖尿病患者普外科术后护理观察[J].黑龙江医学，2013，37(9)：859-860.

[3] 夏卫国，郑志远，周福道，等.老年糖尿病患者骨科围手术期的处理[J].安徽医学，2011，32(2)：208.

[4] 刘杰，骆文远，曹蕾，等.人工股骨头置换治疗骨质疏松性不稳定股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25(4)：328.

[5] 宋加平，苏毕.骨科糖尿病患者围手术期处理[J].中外医学研究，2011，9(14)：125.

[6] 梁浩，常爱红.高龄粗隆间骨折围手术期处理的体会[J].中国社区医师，2010，12(16)：78.