三人联合复位法治疗新鲜创伤性肩关节前脱位的疗效观察

韩文冬

(枣庄市台儿庄区人民医院，山东枣庄277499)

在全身关节脱位中，肩关节脱位占40%以上，多见于青壮年，男性多于女性。肩关节脱位分为前脱位和后脱位，其中以创伤性前脱位最多见，其治疗原则是尽早复位，手法复位是最主要、最理想的方法。临床上手法复位方法很多，但各有其缺点，有时可致各种并发症发生。2011年3月～2013年5月，我院应用三人联合复位法治疗新鲜创伤性肩关节前脱位患者200例，与采用Hippocrates复位患者比较，其疗效明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在我院治疗的肩关节前脱位患者400例，男296例、女104例，年龄18～76岁、平均38.5岁，伤后至就诊时间0.5 ～6.0 h。患者均有明确外伤史，其中摔伤184例，交通事故伤78例，高处坠落伤102例，其他外伤36例;病变位于左侧122例，右侧278例;主要临床表现为患肩肿胀、触痛，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，有方肩畸形，肩胛盂处有空虚感，Dugas征阳性;X线片检查均确诊为肩关节前脱位，并排除肱骨外科颈骨折及肋骨骨折，其中32例合并肱骨大结节骨折。患者均意识清晰，无其他严重合并伤。按入院顺序将患者随机分为观察组和对照组各200例，两组临床资料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 患者仰卧于手术台上，均行臂丛神经阻滞麻醉。观察组采用三人联合复位法行手法复位。术中一助手(也可由患者家属代替)站在患者健侧，用折叠成30 cm宽的布单绕过患者患侧腋窝套住其胸部，与患者躯干纵轴呈90°向健侧行对抗牵引;术者站在患者患侧床边，将其患肢外展，并与患者躯干纵轴呈45°，握住患肢腕部向外下方牵引;另一助手双手指环扣握住患者的患肢上臂根部，与患肢上臂纵轴呈90°向外上方牵引;术者与两助手同时均匀地持续用力，术者同时将患者的患肢轻度内收、内旋，有弹响感提示复位成功，行Dugas征检查由阳性转为阴性。对照组采用Hippocrates法行手法复位。术者站在患者患侧床边，患者腋窝处垫棉垫，术者以同侧足跟置于患者腋窝靠胸壁处，双手握住患肢腕部行牵引，以足跟顶住腋部行反牵引力。左肩关节前脱位时术者用左足，右肩关节前脱位时用右足。用力均匀，持续牵引，内收、内旋患肢，有弹响感示复位成功，行Dugas征检查由阳性转为阴性。术毕，两组单纯肩关节前脱位患者均用三角巾悬吊上肢，肘关节屈曲90°，腋窝处垫棉垫，悬吊固定3周;合并肱骨大结节骨折者延长悬吊固定2周。固定期间嘱患者活动腕部与手指，解除外固定后行肩关节功能锻炼。

1.2.2 评价指标 ①复位标准:肩关节畸形消失，肩胛盂处无空虚感，恢复饱满状态;肱骨头弹性固定消失，Dugas征阴性;肩关节各方向活动存在;X线检查示肩关节解剖关系正常。②复位成功标准:一次成功:肩关节复位仅行一次手法操作，操作过程连续，无中断。多次成功:一次手法复位未成功，经两次及以上手法复位才成功。失败:经多次手法复位均未成功，最终行手术切开复位治疗。③肋骨骨折并发症:手法复位前X线检查示无肋骨骨折，经手法复位治疗后X线复查发现肋骨骨折。④复位时间:从术者进行手法复位操作开始至复位成功的时间。经手法复位失败行手术切开复位者未列入其中。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计量资料用以±s表示，组间比较用t检验;计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组一次复位成功182例(91%)，多次复位成功16例(8%)，失败2例(1%);无肋骨骨折并发症发生，复位时间(2.8±0.6)min。对照组一次复位成功116例(58%)，多次复位成功74例(37%)，失败10例(5%);发生肋骨骨折并发症8例(4%)，复位时间(5.2±1.2)min。两组一次复位成功率、肋骨骨折并发症发生率及复位时间P均＜0.01。

3 讨论

肩关节脱位临床较常见，其脱位原因有直接暴力和间接暴力两种，均为暴力作用于肱骨头，使肱骨头向前、后脱出;较常见的是患者侧向跌倒，手掌或肘后着地，暴力传至肱骨头，使肱骨头冲破较薄弱的关节囊前壁，滑至喙突下间隙，形成喙突下脱位;或跌倒时上肢呈外展、外旋位手掌撑地，肱骨头大结节与肩峰紧密接触，并形成杠杆的支点，肱骨头受力后向前下方滑脱，此处恰好是肩关节关节囊的薄弱处，从而造成盂下脱位［1］。另外，跌倒后因胸大肌和肩胛下肌牵拉，肱骨头滑至肩前方可造成锁骨下脱位。因此，肩关节脱位的主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位［2］。

传统的复位方法较多，临床较常用的复位手法有 Hippocrates 法［3］、Kocher法［4］和 Stimson 法［5］，每种方法各有其缺点，有时可导致各种并发症发生。Hippocrates法是通过术者的牵拉作为牵引力，足部的蹬力作为反作用力，患者上臂内收、内旋时肱骨作为杠杆，以术者足内缘为支点，形成杠杆原理，使肱骨头还纳复位。此法的缺点是由于肱二头肌被牵拉，肱二头肌长头和短头易嵌在关节盂和肱骨之间，且牵引力越大，肌腱越紧张，致使肱骨头无法绕过肌腱和喙突而复位;同时由于过度牵引上肢，反而使肩关节囊紧张，关节囊破损处封闭，封锁了脱位的通道，故不利于肱骨头复位。因此法具有一定暴力性，可导致患者产生恐惧感、精神过度紧张，故不利于手法复位操作［6］。另外，Hippocrates法在实际操作过程中，术者的足跟接触患者腋窝，足内缘作用于患者上臂内侧，足外缘作用于患者胸廓，由于接触面积较小而作用力过大，容易引起血管、神经、肱骨及肋骨等损伤，导致肱骨骨折、肋骨骨折、臂丛神经损伤等并发症发生［7］。鉴于上述因素，Hippocrates法治疗肩关节脱位的一次复位成功率明显降低，且复位时间延长，并发症发生率较高。为减少上述并发症发生，我们行Hippocrates法治疗肩关节脱位患者时，通常在其腋窝垫棉垫，但由于空间有限，加上术者足部占据，棉垫过厚无法操作，过薄则难免出现意外损伤。本研究对照组采用Hippocrates法治疗肩关节前脱位，一次复位成功率为58%，复位时间为(5.2±1.2)min，肋骨骨折并发症发生率为4%，与马永刚等［8］报道的结果相似。

三人联合复位法是在对肩关节应用解剖及运动力学充分认识的基础上产生的。在此法中，第1位助手采用30 cm宽的多层布单环绕患者躯干并与其躯干呈90°向健侧行对抗牵引，作用于胸壁的接触面积较大，局部压强较小，不会造成肋骨骨折，且牵引力方向与躯干纵轴处90°，不会牵拉压迫患者的腋部血管、神经。术者外展患者的患肢，使其与躯干纵轴呈45°方向牵引;同时第2位助手双手指环扣握住患肢上臂根部，与患肢上臂纵轴呈90°方向牵引，通过二者形成的合力即可复位。第2位助手通过双手指相扣直接握住患者的患肢上臂根部，其接触面积较大，且力量容易控制，便于与术者配合及复位，二者形成的合力避免了术者单方面的过度牵引，可有效地纠正Hippocrates法复位的诸多缺点和不足，所以能有效地复位，缩短手法复位时间。本研究观察组采用三人联合复位法治疗肩关节前脱位，一次复位成功率为91%，无发生肋骨骨折等并发症者，复位时间为(2.8±0.6)min;与对照组比较，其一次复位成功率高，并发症发生率低，复位时间缩短。因此认为，三人联合复位法治疗创伤性肩关节前脱位值得临床推广应用。

［1］陆春，董桂甫，罗世兴.上举牵引内收复位法治疗肩关节脱位的临床分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(2):85-87.

［2］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:763-765.

［3］孙磊，李远峰，姜益常.肩关节脱位在臂丛阻滞下采用拔伸足蹬手法复位的临床研究［J］.按摩与康复杂志(中旬刊)，2011，2(11):55-56.

［4］张建辉，张素敏.改良Kocher法整复肩关节前脱位［J］.中国当代医药，2010，17(30):172-173.

［5］何本祥.牵引旋臂举肩回纳法治疗肩关节前脱位［J］.中医正骨，2007，19(11):24-25.

［6］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2007，785-798.

［7］王海洲，高俊，谢杰伟，等.肩关节前脱位手牵足蹬复位法的分析与体会［J］.中国中医骨伤科杂志，2012，20(5):39-40.

［8］马永刚，李亚明，周小锐，等.足蹬外旋复位法治疗肩关节前脱位的病例对照研究［J］.中国骨伤，2011，24(11):915-917.