骨髓增生异常综合征转为急性白血病1例报告

吕春颖，杨淑莲，杜 昊

(1天津中医药大学研究生院，天津300193;2廊坊市中医医院)

患者女，52岁，主因进行性面白乏力8 a，加重伴间断发热、齿龈渗血1个月，于2013年10月10日以急性白血病(AML)收入院。2005年7月初，患者因无明显诱因出现面白乏力、活动后心慌气短于当地医院就诊，经骨髓穿刺检查诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)/难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB)-Ⅱ，未予特殊治疗。2005年7月19日转来我院，骨髓穿刺检查示增生活跃;粒系增生，原+早占12%;红系增生，以中晚幼红为主，成熟红细胞大小不一;淋巴细胞无明显增减;全片共见巨核细胞2个，血小板少见。诊断为MDS/RAEB-Ⅱ，因患者拒绝化疗，仅予司坦唑醇联合中药(具体种类不明)治疗，患者血象逐渐恢复，约半年后Hb达100 g/L以上，患者自行停药。2008年患者再次出现面白乏力、活动后心慌气短症状，在当地予司坦唑醇、中药、输血治疗，症状有所缓解，但仍不能正常生活。2012年2月因贫血加重伴间断发热就诊于当地医院，骨髓穿刺检查诊断为急性髓系白血病(AML)-M2，未化疗，仅予中药及加强支持疗法，病情无明显好转。近1个月来，患者因出现面色苍白、乏力加重、间断发热及齿龈渗血再次到我院就诊。血常规示WBC为1.16×109/L，RBC为 1.16×1012/L，Hb为34 g/L，平均红细胞体积(MCV)为93.1 fL，PLT为0。骨髓穿刺示增生低下，G为53%、E为2%、G/E =26.5∶1;粒系增生，原粒细胞占35%，细胞个体较大，胞质呈蓝色、核较大，核型规整，染色质较细，核仁2～4个;红系极度减少，成熟红细胞大小不一;淋巴细胞系比例相对增高;全片未见巨核细胞，血小板少见。考虑为AML-M2a(MDS转)。染色体核型为46，XX;免疫分型显示具有CCCHLA-DR+免疫表型，疑为不成熟前体细胞异常定位(LAIP)，为异常的髓系原始细胞。初步诊断为为AML-M2。患者不接受化疗，带司坦唑醇及中药出院。

讨论:MDS是一组高度异质性的造血干/祖细胞克隆性疾病，临床上以骨髓无效造血、外周血血细胞一系或多系减少为特点。17%～22%的MDS患者可向白血病转化，转白后预后极差。目前国际预后评分系统(IPSS)是应用最为广泛的MDS预后评价系统，其根据外周血细胞减少情况、骨髓原始细胞比例及染色体核型，将患者分为低危、中危1、中危2和高危四类。此患者确诊MDS/RAEB-Ⅱ时，根据IPSS应划归中危2类。据报道，MDS中危2类进展为AML中位时间为1.1 a［1］，中位生存期为12.8个月［2］。本例进展为AML时间将近7 a，转白至今已20个月，此期间患者未接受规范治疗，仅依靠中药及雄激素维持，必要时输血支持治疗。一般认为，MDS预后与染色体核型、免疫表型因素、MCV等许多因素密切相关。由于MDS具有遗传异质性，细胞遗传学是否异常及异常程度在其预后中起决定作用。Haase等［3］报道，染色体核型正常而未经治疗MDS患者的中位生存期为53.4个月，而复杂染色体核型异常者中位生存期为8.7个月;染色体核型正常的MDS患者转白中位时间为48个月，生存期为60个月［4］。本例染色体核型未见异常，且转白时间及生存期较长，与上述报道相符。

MDS患者预后还与治疗方案的选择密切相关。结合此患者临床资料，我们推测未接受化疗可能是其生存至今的另一重要原因。MDS治疗方案选择的基本原则是个体化，决定最佳治疗方案必需考虑患者分型及分级、年龄、体能状况、并发症、经济因素、患者意愿，治疗的侵袭性等诸多因素。目前IPSS中危2/高危的MDS治疗重点为消除MDS异常克隆，恢复正常造血。首选 DNA低甲基化药和(或)组蛋白去乙酰化酶抑制剂，或联合化疗，或异基因造血干细胞移植［5］。MDS一旦转化为AML则为难治性白血病，临床上缺乏有效治疗手段，联合化疗具有缓解率低、病死率高的特点。本例属中危2类，依照2011NCCN指南应首选去甲基化药物如阿扎胞苷、地西他滨。Lee等［6］报道，FAB分型的亚洲MDS患者经地西他滨治疗后中位生存期为17.7个月，而国内报道的以地西他滨治疗中危2类者的中位生存期为12.8个月。由此可见，与单一支持治疗相比，并非所有化疗、去甲基化治疗患者均能受益，甚至可能风险更大。虽然DNA甲基转移酶抑制剂和组蛋白去乙酰化酶抑制剂已成为药物治疗MDS的主流方向，但仍处于早期研究阶段。

总之，MDS中危2类及高危患者并非一定要选择去甲基化治疗及联合化疗，应严格遵守个体化治疗原则。

［1］中美联合上海市白血病协作组.以WHO分型标准诊断的435例原发性骨髓增生异常综合征预后积分系统研究［J］.中华内科杂志，2009，48(8):633-637.

［2］Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classificationof tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.4th ed.Lyon:IARC Press，2008:85-107.

［3］Haase D，Germing U，Schanz J，etal.New insights into the prognostic impact of the karyotype in MDS and correlation with subtypes:evidence from a core dataset of 2124 patients［J］.Blood，2007，110(13):4385-4395.

［4］邱虹，徐海洋，张志艳，等.染色体核型异常对MDS的转化及预后的影响［J］.宁夏医学杂志，2008，30(10):876-877.

［5］Greenberg PL.Current therapeutic approaches，for patientswithmyelodysplastic syndromes［J］.Br J Haematol，2010，150(2):131-143.

［6］Lee JH，Jang JH，Park J，etal.A prospectivemulticenterobservational study of decitabine treatment in Korean patientswith myelodysplastic syndrome［J］.Haematologica，2011，96(10):1441-1447.