输尿管内支架管治疗结核性输尿管狭窄12例疗效观察

于 湧，许玲芬

(青海省人民医院，西宁810001)

国外有相关文献显示，永久性内支架置入术有良好疗效［1～3］，但目前国内对此报道较少。2008～2012年，我们对肾结核患者在抗结核治疗前放置输尿管内支架管(双J管)后进行药物治疗，显示该方法预防输尿管狭窄以及保护肾功能的效果良好。现报告如下。

临床资料:24例肾结核患者，男10例、女14例，年龄22～56岁。CT、静脉尿路造影(IVU)提示单侧肾脏结构异常，肾盏不同程度破坏、肾盂积水，而对侧肾脏结构及功能正常。患者治疗前检查中尿液有不同程度红、白细胞23例，血沉增快10例，尿液抗酸杆菌检查阳性14例，IVU示患肾不显影或显影浅淡16例，膀胱镜及逆行造影显示患侧输尿管不同程度狭窄14例。

方法:24例随机分为A、B两组各12例。A组采用异烟肼+利福平+乙胺丁醇治疗，疗程1年，每3个月复查1次。B组在抗结核治疗前由膀胱镜下对患侧置入输尿管内支架管(双J管)后进行以上药物治疗，3个月复查并予以更换内支架管，继续留置3个月后拔除内支架管并继续抗结核治疗6个月。两组抗结核治疗1年后复查评价疗效。复查内容包括:尿常规、血沉、尿液抗酸杆菌、双肾CT以及IVU。采用SAS软件包，率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

结果:治疗1年后，两组尿液抗酸杆菌阳检测均阴性。A组尿常规异常3例，血沉异常1例，患肾不显影或显影浅淡9例，输尿管狭窄6例;B组分别为1、0、2、2例。两组以上检查结果比较有统计学差异(P＜0.05)。A组患肾不显影或显影浅淡9例1年后复查仅1例显示肾脏破坏程度基本同治疗前，余8例肾脏破坏程度均有不同程度加重。其中手术4例，3例行患肾切除术，1例行输尿管膀胱再植术。B组中患者肾盂积水较治疗前有所改善，其中1例患者置入内支架后3个月因反复高热再次入院，考虑肾盂积脓行患肾切除术;1例患者行肾盂输尿管成形术。两组患肾切除率有统计学差异(P＜0.05)。

讨论:肾结核治疗目的在于尽可能减少并发症发生，降低手术率，争取达到治愈。但是目前临床工作中发现多数肾结核患者最终治疗效果并不满意，手术率尤其是患肾切除率较高，其原因可能有:①肾结核临床症状多不典型，尤其是广谱抗菌素的滥用可使一线医师满足于膀胱炎的诊断，无法去进一步了解病因，导致早期肾结核误诊、漏诊，患者就医时往往已处于结核中晚期，丧失最佳治愈时机;②早期肾结核影像学检查无显著特异性;③部分患者口服抗结核药物治疗一段时间后由于输尿管闭锁等原因可造成治愈假象导致患者过早停药，引起肾脏进行性损害;④在长期使用抗结核药物后可导致输尿管增厚或纤维化，导致梗阻及积水进行性加重，最终使肾功能丧失。

国外有文献报道对于确诊的肾结核患者，如能顺利置入内支架管后进行抗结核治疗，可有效避免输尿管继发性狭窄发生率［4］。若有结核性输尿管狭窄，可在输尿管镜下行球囊扩张术，解除肾积水、缓解肾积水，并置入内支架管［5］。本研究对明确诊断为肾结核患者抗结核治疗前由患侧置入内支架管，通过比较显示出此方法可预防输尿管继发性狭窄、保护肾功能、提高治愈率以及降低手术率。单侧肾结核出现肾积水并不一定为肾自截，有可能因为结核杆菌对输尿管的粘膜的侵犯造成管壁水肿、结核炎性分泌物排泄不畅所致。有文献报道链霉素也可使输尿管管壁纤维化，加重肾积水进程［6］。B组中1例置入内支架后出现高热，考虑肾盂内干酪样分泌物无法排出并继发泌尿系感染，引起脓肾，最终切除患肾。

本研究显示，在抗结核治疗同时留置内支架保证输尿管通畅可显著提高抗结核疗效、预防输尿管继发性狭窄以及有效降低肾损害、减轻肾盂压力［7］、减少患肾切除率。对于晚期肾结核并已继发输尿管狭窄、肾盂积水严重患者，由于内支架管无法置入，可采用肾穿刺造瘘术暂保护肾功能，待炎症消退肾功能恢复后，择期膀胱镜下行内支架管置入术。

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