导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成25例观察

李福东，周兴明，常西海

(淄博市临淄区人民医院，山东淄博255400)

下肢深静脉血栓形成是手术后患者常见并发症之一，传统抗凝、溶栓及手术取栓等方法临床疗效均不满意［1］。2010年1月～2013年12月我院采用导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓患者25例取得良好效果。现报告如下。

临床资料:本文急性下肢深静脉血栓25例，男14例、女11例，年龄25～65岁，病程1～12 d、平均7.6 d。25例中，因外科手术后并发17例，因心脑血管疾病长期卧床并发8例。患者均有下肢肿胀疼痛病史，部分患者患肢肿胀明显，并伴有静脉曲张、皮肤色素沉着、溃疡等。常规彩超及静脉造影病变类型及部位确定，其中中央型6例，混合型19例;左下肢11例，右下肢14例。

方法:①经小隐静脉穿刺导管直接溶栓:25例均行穿刺导管直接溶栓治疗。在患肢标记的小隐静脉段做1 cm小切口，暴露小隐静脉，插入4F鞘管，DSA下先进入带交换导丝4F直头导管。选择插管从小腿交通支进入深静脉或沿小隐静脉直接进入腘静脉，继续上行插过血栓近心段头部，交换合适灌注段4F溶栓导管，至灌注段完全进入血栓近段内，插入溶栓导管芯(带芯侧裂隙灌注的溶栓导管)，5～10万IU/h尿激酶持续注入直接溶栓。在溶栓期间，动态监测血浆纤维蛋白原浓度12～24 h，经溶栓导管造影观察溶栓效果。如造影显示溶栓满意，深静脉通畅，或血浆纤维蛋白原＜0.8 g/L，结束溶栓。②下腔静脉滤器植入:15例患者经健侧股静脉放置下腔静脉滤器，尽量使滤器顶端恰在肾静脉平面以下0.5～1 cm(约L1椎体下缘)，均为可回收型下腔静脉滤器。③溶栓后静脉残留狭窄的治疗:导管直接溶栓后静脉造影显示存在髂总静脉狭窄、盆腔侧枝循环11例，提示存在髂静脉压迫综合征;采用Seldingers技术穿刺患侧股静脉，行球囊扩张+支架置入，一般选择10 mm×60 mm球囊、12 mm×60 mm自膨支架。治疗后髂静脉管腔通畅，狭窄消除，盆腔代偿侧支明显减少或消失。④抗凝治疗:抗凝治疗始终伴随溶栓期间及后续治疗。导管直接溶栓同时普通肝素持续泵入，以维持APTT达正常值的1.5～2倍，连续5～7 d。静脉抗凝治疗第2天始口服华法令抗凝，华法令达标后停用静脉抗凝治疗，门诊治疗半年以上。

结果:25例患者住院治疗9～25 d，出院时患肢肿胀基本消失，患肢沉重感、肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡等一般情况较治疗前明显改善，测量健侧患侧下肢相同部位周径无差别;静脉造影显示原栓塞部位通畅。随访0.5～2年，25例中，无自觉症状9例;久站后及下午患肢沉重感、小腿轻微肿胀，休息后缓解13例;浅静脉曲张3例，无色素沉着及溃疡。未见血栓复发、肺动脉栓塞等并发症。

讨论:①导管直接溶栓的疗效:溶栓的疗效取决于两个方面，一方面是溶栓时间，即溶栓治疗越早，效果越好;另一方面，血栓部位要有足够的溶栓药物浓度［2］。导管直接溶栓因溶栓导管直接插入血栓，灌注溶栓药物与血栓充分接触，提高了溶栓效果与速度，尽可能地保护了深静脉瓣膜，促进侧枝开放，改善静脉回流。而且溶栓药局部血栓内灌注使其进入体循环减少，降低了出血并发症，该方法已成为治疗急性下肢深静脉血栓的主要选择方法。根据血栓形成部位与范围的不同，早期溶栓导管置管入路有经颈静脉、健侧股静脉或大隐静脉;以上入路用于短段髂股静脉血栓溶栓，其虽然操作简单方便，但导管方向逆静脉血流与静脉瓣膜方向，治疗过程可能损伤静脉瓣膜，对于长段血栓溶栓效果不佳。近年来经患侧股静脉、腘静脉穿刺置管直接溶栓，避免了上述缺陷。然而，当血栓累及腘静脉及以下静脉时往往疗效不好。腘静脉置管的俯卧体位使年长体弱与行动不便的患者较难承受，对此有报道从患侧大隐静脉置管溶栓可提高疗效。②小隐静脉穿刺置管溶栓治疗急性混合型急性下肢深静脉血栓的可行性及优点:当血栓累及腘静脉及远端深静脉，由于股腘静脉内无血流，超声定位模糊，闭合穿刺操作容易损伤周围组织。即使穿刺顺利，加上鞘的长度，导管接触不到腘静脉，无法溶解其中血栓。为解决这个问题，Cragg于1996年报道了经小腿浅静脉穿刺，通过小腿浅深静脉交通枝选择性插管，将溶栓导管置入胫前或胫后静脉并上行于深静脉进行直接溶栓。黄晓钟等［3］报道37例急性混合型下肢急性下肢深静脉血栓经小隐静脉插管治疗取得成功。小隐静脉起于足背静脉弓外侧端，经外踝后方于小腿后正中线上行，至腘窝下角处穿腘筋膜入腘窝，70%汇入腘静脉，10%汇入股深静脉，并有交通支与大隐静脉和深静脉相吻合。笔者鉴于小隐静脉的解剖，选择外踝上1 cm至腘窝下方小隐静脉段，小切口显露小隐静脉并直视下穿刺置入4F鞘管，在DSA导引下插入溶栓导管。此方法在临床上有以下优点:a.操作简单，小隐静脉外踝起始部解剖位置固定，暴露穿刺不受患肢肿胀影响，也避免损伤;b.溶栓导管低位进入深静脉，有利远端深静脉血栓的溶栓;c.插管操作只需半侧卧位，尤其适用于肥胖或患肢严重水肿、年老体弱行动不便患者。

此外，对导管溶栓后静脉造影发现髂总静脉狭窄(May-Thurner综合征)者施行球囊扩张成型+支架置入，保证静脉流出道通畅，可减少深静脉血栓形成后遗症，远期疗效满意。置入下腔静脉滤器是预防致命性肺栓塞的理想措施，对于操作导管溶栓过程中血栓脱落高危患者及施行球囊扩张成型+支架置入者应建议使用。本文有12例在溶栓导管置入前，先行滤器置入术，滤器置入右侧肾静脉开口下方，顶点约在L1椎体下缘。

总之，腔内导管直接溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成，导管的机械性刺激作用及溶栓药物直接与血栓接触作用，减少了循环中的游离药物浓度，提高了溶栓效果，减少了血栓形成后遗症的发生及出血并发症，是一种有效而且安全的方法。

［1］黄晓钟，梁卫，叶猛，等.导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.介入放射学杂志，2008，17(2):11-14.

［2］吴庆华.急性下肢深静脉血栓的溶栓抗凝治疗［J］.中国实用外科杂志，2003，23(4):202-204.

［3］黄晓钟，梁卫，张纪蔚.经小隐静脉插管导管溶栓治疗下肢深静脉血栓形成［J］.中华普通外科杂志，2008，23(3):183-188.

［4］徐克，冯博，苏洪英，等.经颈静脉髂—股静脉血栓清除术［J］.中华放射学杂志，2001，35(10):768-771.

［5］顾建平，何旭，楼文胜，等.介入治疗576例下肢深静脉血栓形成［J］.南京医科大学学报，2006，26(12):1261-1264.

［6］Lou WSh，Gu JP，He X，et al.Endovascular treatment for iilac vein compression syndrome:comparison between with and without secondary thrombosis［J］.Korean J Radiol，2009，10(2):135-143.

［7］Gogalniceanu P，Johnston CJ，Khalid U，et al.Indications for thrombolysis in deep venous thrombosis［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38(2):192-198.

［8］Gasparis AP，Labropoulos N，Tassiopoulos AK，et al.Midterm follow-up after pharmacomechanical thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis［J］.Vasc Endovascular Surg，2009，43(1):61-68.

［9］Smalberg JH，Spaander MV，Jie KS，et al.Risks and benefits of transcatheter thrombolytic therapy in patients with splanchnic venous thrombosis［J］.Thromb Haemost，2008，100(6):1084-1088.

［10］Martine Z，Trabal JL，LaPorte FB，et al.The quantitative benefit of isolated，segmental，pharmacomechanical thrombolysis(ISPMT)for iliofemoral venous thrombosis［J］.J Vasc Surg，2008，48(6):1532-1537.