子宫动脉化疗栓塞联合搔刮术治疗异位妊娠12例

苏国强，马建华，卢立军，郑彦钦

(中国人民解放军第401医院，山东青岛266071)

异位妊娠指受精卵种植于子宫体腔以外的妊娠，其中宫颈妊娠或剖宫产后切口妊娠行人工流产常出现致命大出血，术前行动脉化疗栓塞可防止大出血的发生。我院自开展该技术后共为12例异位妊娠患者进行了术前动脉化疗栓塞，取得了良好疗效。现报告如下。

临床资料:中国人民解放军第401医院2008年11月～2013年2月收治异位妊娠患者12例，年龄22～43岁，停经38～76 d;均为多次受孕，最少者2次;有剖宫产史者5例，剖宫产均为子宫下段横切口。其中，宫颈妊娠7例，剖宫产后切口妊娠5例;均经血绒毛膜促性腺激素(β-HCG)测定、阴道多普勒及彩色多普勒确诊。

方法:局麻下采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，插入5 F导管鞘;经鞘送入5 F罗伯特子宫动脉导管，经右髂外动脉、腹主动脉、左侧髂内动脉超选择性进入左侧子宫动脉;注入对比剂(320 mg I/mL的碘佛醇)行数字减影血管造影(DSA)，了解子宫动脉的走行、粗细、供血范围及有无孕囊染色等。经导管缓慢注入稀释的氨甲蝶呤(MTX)20～50 mg，直径710～1 000 μm明胶海绵颗粒适量，直至完全栓塞子宫动脉。将导管插入右侧子宫动脉，同法栓塞右侧子宫动脉，结束手术。搔刮术:子宫动脉灌注化疗栓塞后第3～5天，患者排空膀胱，取截石位;静脉麻醉下，常规碘伏消毒外阴2遍;窥阴器窥开阴道，宫颈钳钳夹宫颈前唇，碘伏消毒阴道及宫颈2遍，以4.5～8.5宫颈扩棒依次扩张宫口。B超监视下，以8号吸引管在负压为400～500 mmHg下吸刮宫颈管，至B超未再见孕囊样回声;再吸刮宫腔，至宫腔壁及宫颈壁粗糙为止。给予宫颈注射缩宫素20 U，术后严密观察患者血压、脉搏、体温及有无阴道流血等情况。

结果:患者双侧子宫动脉超选择性插管成功率为100%。术中、术后患者均有缺血性疼痛，轻度恶心、呕吐、发热，下腹部坠胀痛，阴道少量白色或淡红色黏液性分泌物。3 d后血β-HCG与术前相比普遍性降低。3例于栓塞后3～7 d胚胎自然脱落;9例行宫颈搔刮术，搔刮过程中出血量10～20 mL，胚胎组织易于剥离。刮出物除少量血凝块外，病理证实为坏死的绒毛及蜕膜组织。术后阴道无明显出血，2～4周血β-HCG全部恢复正常，患者的正常月经周期于手术后2～4个月恢复正常。

讨论:异位妊娠是妇科常见的急腹症，发病率约占妊娠总数的2%，但病死率达孕产妇死亡总数的9% ～10%［1］。由于宫颈部平滑肌组织少，故收缩力差;剖宫产后瘢痕组织处滋养细胞可直接侵入子宫肌层并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁;因此，宫颈妊娠及剖宫产后切口妊娠行常规人工流产手术均可发生难以控制的致命大出血［2］。1996 年 Maston等［3］首次报道全身应用 MTX联合双侧子宫动脉栓塞治疗宫颈妊娠。2002年Ghezzi等［4］报道了第1例将子宫动脉栓塞术用于治疗子宫疤痕妊娠。

MTX是一种叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶干扰DNA的合成，对滋养细胞有较高的敏感性，属滋养层细胞毒性药物。子宫动脉内灌注MTX，可使药物直接进入绒毛内血管，明显增加了孕囊局部的药物浓度，可更快杀死胚胎，并减轻了化疗药物的不良反应［5］。MTX杀灭胚胎作用的药物效果在24 h内达到高峰，3 ～4 d后作用较完全［6］。

宫颈部位的供血动脉主要来自子宫动脉，其在宫颈水平阔韧带基底部分为宫颈阴道支和子宫体支。宫颈妊娠主要有双侧子宫动脉宫颈阴道支供血，子宫体支亦参与部分血供。因此，在子宫动脉灌注MTX后，将直径710～1 000 μm明胶海绵颗粒用对比剂稀释后缓慢注入，完全栓塞子宫动脉，可阻断胚胎血供，从而达到止血和杀死胚胎的双重治疗目的。

宫颈或子宫切口妊娠经子宫动脉灌注化疗栓塞治疗后，部分患者的孕囊不能自然排出，血管再通后可引起持续性流血，甚至滋养细胞活性恢复，导致妊娠复发。搔刮术可直接去除妊娠组织，大大减少复发率。经过子宫动脉灌注化疗栓塞后，孕囊萎缩、坏死，此时有利于胚胎组织的刮除，并有效地防止术中血窦开放引起的大出血。注入子宫动脉的明胶海绵颗粒，可迅速引起血小板的聚集，形成血栓，3～5 d刮除孕囊等胚胎组织后，创面渗血少。7～21 d明胶海绵逐渐被吸收，子宫动脉再通时，创面己大致愈合，不至于大量出血，也不会因子宫动脉永久闭塞影响生殖内分泌和生育功能。子宫动脉灌注化疗栓塞后进行搔刮术的时间目前尚不统一，钱朝霞等［7］主张子宫动脉栓塞术后即刻或24 h左右行清宫手术，此时术中出血量少，β-HCG短期内恢复正常，没有出现栓塞术或清宫术的并发症，同时缩短病程。Xu等［8］认为清宫时间可适当延缓至栓塞后的3 d左右，由于明胶海绵颗粒的吸收时间为7～21 d，胚囊在缺血和MTX的双重打击下，在此时清宫可能比栓塞后即刻或24 h清宫效果好。兰为顺等［6］则认为，栓塞后1周行清宫术较为合理。我们认为，灌注化疗栓塞术后3～5 d进行为宜，因为子宫动脉灌注化疗栓塞术后，血β-HCG于第3天己明显下降，而杀胚作用在24 h达到高峰，3～5 d部分患者胚胎坏死，可以自然脱落，对于不能自然脱落的患者，此时实施搔刮术，胚胎组织易于刮出，不会引起较多出血，应为较好时机［9］。总之，具体清宫时间的选择可根据具体情况而定，但最好在栓塞后1周内进行。

子宫动脉灌注化疗栓塞的常见并发症有术后疼痛、盆腔感染、膀胱或直肠局部坏死、闭经等，本组因常规预防性使用抗生素，未发生盆腔感染。多数学者认为，疼痛程度可能与栓塞颗粒的大小有关，颗粒越小，栓塞血管越接近末梢，缺血程度越明显，症状越重［10～12］;且颗粒小的栓塞剂可通过侧支循环进入卵巢动脉或膀胱输尿管动脉，引起异位栓塞。本组明胶海绵颗粒选用直径710～1 000 μm的较大颗粒，在栓塞前应用止痛药，术中、术后未发生难以忍受的疼痛，也未发生异位栓塞。

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