低剂量CT乳腺导管造影在溢液性乳腺疾病诊断中的应用

张 霞，安丰新，张玉光，李永胜，黄维站，蓝孝全，孙丽莎

(青岛市城阳区人民医院，山东青岛266109)

乳头溢液是乳腺疾病的常见临床表现，临床发病率达5% ～10%，可由各种导管疾病所致，其中10% ～15%由导管癌所致［1～5］，40% 由导管内乳头状瘤引起［6］。乳腺导管造影是诊断导管内疾病的最佳影像学检查方法之一，目前临床研究主要依据乳腺钼靶摄影，而CT扫描研究少见。乳腺钼靶摄影存在导管重叠现象，且对乳腺深部病变难显示;CT断层扫描恰可弥补钼靶摄影的不足，而且CT密度分辨力高，对小病灶的显示会更好。本研究以乳腺钼靶摄影为标准，研究低剂量CT乳腺导管造影在临床中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2008年1月～2013年6月在我院成功行乳腺导管造影者33例(45个乳腺)，均为女性，年龄29 ～56(40.43 ±7.64)岁;均存在乳头溢液，其中血性溢液2例。

1.2 方法

1.2.1 乳腺导管造影方法 患者仰卧，铺无菌小洞巾，常规消毒，操作者戴无菌手套。挤压患侧乳头，找到溢液导管，用4号平头针(针尖磨平光滑)穿刺溢液导管，缓慢注入对比剂0.5～1.5 mL，至患者感到膨胀感停止推注。

1.2.2 影像学检查方法 患者乳腺导管造影后先采用GE乳腺钼靶机行乳腺钼靶摄影，包括轴位和斜位。取得患者同意后，行乳腺CT检查，仪器采用PHILIPS Brilliance 16层螺旋CT及其后处理工作站、PACS系统。患者俯卧位，垫高乳腺上下部，乳腺自然下垂，扫描范围包括腋窝至乳腺下缘。乳腺CT扫描在保证图像质量前提下采用低剂量扫描，参数设置为 120 kV、150 mA，Pitch 0.94，扫描层厚层间隔5 mm，0.8 mm层厚和层间隔重建。CT后处理方法包括计算机容积再现三维重组(SVR)、二维最大密度投影(MIP，层厚20 mm)、多层面重组(MPR，层厚2 mm)。MIP图像包括横轴位(AXI)、冠状位(COR)和矢状位(SAG)重组，冠状位重组层面与前胸壁平行，矢状位重组层面与前胸壁垂直。将乳腺导管造影后的所有影像学资料传至PACS系统后，分析各种导管疾病的CT影像表现，分别测量每个乳腺在乳腺钼靶摄影和CT乳腺导管造影图像上所示主导管和二级导管交界处导管直径。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组33例共45个乳腺，乳腺钼靶摄影诊断乳腺导管扩张32个、导管内乳头状瘤6个、正常乳腺导管4个、导管癌和导管炎3个，CT乳腺导管造影诊断分别为32、5、5、3个。其中1例乳腺钼靶摄影见主导管内不规则充盈缺损;CT扫描仅见主导管皱褶，导管内壁显示光滑，导管内未见充盈缺损，分析可能由于主导管内气泡导致假阳性诊断。

本组共32个乳腺导管扩张的乳腺，CT乳腺导管造影表现为乳腺导管均匀或不均匀性扩张，扩张导管管壁显示光滑，无管壁破坏或官腔内充盈缺损。测量32个乳腺导管扩张及4个导管正常乳腺的主导管和二级导管交界处的导管直径，乳腺钼靶摄影为(1.99 ±0.95)mm，CT 乳腺导管造影为(3.55 ±1.29)mm，P ＜0.01。

本组钼靶摄影导管直径本组病理证实为浸润性导管癌2例。1例病变位于主导管，CT乳腺导管造影示主导管明显扩张，导管内见不规则的软组织占位，可见分叶，病变处主导管阻塞，导管可见不规则破坏;钼靶摄影可见导管扩张及导管内不规则充盈缺损。另1例病变位于4级以上导管，乳腺钼靶摄影示外上象限局部导管截断，病变范围较小。CT导管造影可见导管浸润并中断，局部软组织块影，肿块与周围结构分界不清，肿块密度不均匀，无钙化。5例乳腺导管造影可见导管内乳头状瘤，经病理证实。乳腺导管造影钼靶摄影发现导管内单发或多发充盈缺损，边缘锐利，伴导管扩张;而CT乳腺导管造影可见导管内软组织密度影，边缘清楚，形态较规整。另有1例主导管内见规则的充盈缺损，而CT乳腺导管造影显示为阴性，外院导管镜检查未见异常。乳腺导管炎:本研究中1例行1侧乳腺CT导管造影显示为导管内壁锯齿状改变，无明显充盈缺损，放大观察，导管锯齿状改变更明显，诊断为乳腺导管炎。乳腺钼靶摄影征象不明显。其余单纯性乳腺扩张症。

3 讨论

由于乳腺组织对X射线敏感，CT乳腺导管造影的临床研究较少。国内外仅2篇文章提及CT乳腺导管造影的扫描剂量，分别为120 kV、300 mA和120 kV、324 mA，扫描条件设置较高。我们在研究中经多次试验，总结出了较合适的低剂量扫描条件。我们先将CT扫描剂量减半，设置为120 kV、150 mA，CT重组图像显示乳腺导管和导管疾病都较好，图像信噪比较高;继续降低扫描剂量至120 kV、100 mA，图像质量明显降低，主导管内病变显示边缘毛糙，导管边缘显示较模糊。

乳腺导管扩张症是最常见的乳头溢液性疾病，乳腺导管均匀或不均匀性扩张，直径至3～5 mm可诊断导管扩张症，有的甚至可达10～20 mm［9］。乳腺钼靶摄影过程中，由于对乳腺压迫和牵拉程度的不同，而且摄影时存在放大效应，所以测量的导管内径可能与实际导管内径存在差异。CT扫描时，患者俯卧位，乳腺自然下垂，不存在乳腺的牵拉和压迫，乳腺及乳腺导管的形态大小更接近自然状态。由于乳腺同一级导管的扩张程度可能不同，会导致测量误差较大;为了减少测量误差，我们测量每一个乳腺主导管和二级导管交界处导管直径。结果显示，乳腺钼靶摄影导管直径为(1.99±0.95)mm，CT乳腺导管造影所示导管直径为(3.55±1.29)mm，其差异有明显统计学意义。因此，我们认为对乳腺导管扩张程度的估计CT乳腺导管造影比乳腺钼靶摄影更准确。

本研究中共有7例导管内占位病变，其中2例乳腺浸润性导管癌、5例导管内乳头状瘤。乳腺钼靶摄影仅能够显示导管内充盈缺损及导管的截断征象，CT乳腺导管造影不仅显示钼靶摄影所示征象，而且CT断层影像可清晰显示占位病变的大小、形态、密度等。CT后处理技术的应用，多方位、多方法显示病变区域。郭新友等［10］研究认为，CT三维重建在诊断乳腺导管疾病时无优势，不能比钼靶摄影更好地显示乳腺导管。本研究中更多地应用二维MIP重组，不断尝试后选择合适的重组层厚(20 mm)，不仅减少乳腺导管重叠;而且，二维MIP冠状位重组图像与胸壁平行，能够更好地显示四级以上导管。CT断层图像、MPR重组图像减少乳腺腺体结构重叠，而且由于CT的高密度分辨力，能够更好地显示占位病变的特征及导管改变，为导管疾病的诊断提供更多影像资料，提高导管内早期微小病变的检出率。另外，CT对致密型乳腺内的病灶、胸壁异常改变、乳腺尾部病变以及腋窝和内乳淋巴结肿大等异常的诊断比乳腺钼靶摄影更有优势［11］。因此，虽然由于乳腺组织对X线的敏感性等因素影响，乳腺CT检查在临床应用受到局限，但低剂量CT乳腺导管造影的研究，特别高端CT低剂量扫描技术在临床的应用，将扩大CT扫描在乳腺疾病中的应用;而且，CT乳腺导管造影对乳腺导管扩征症的诊断更准确，CT断层图像及其后处理图像能够更好地显示导管及诊断导管内疾病。

［1］Dawes LG，Bowen C，Venta LA，et al.Ductography for nipple discharge:no replacement for ductal excision［J］.Surgery，1998，124(4):685-691.

［2］King TA，Carter KM，Bolton JS，et al.A simple approach to nipple discharge［J］.Am Surg，2000，66(10):960-966.

［3］Simmons R，Adamovich T，Brennan M，et al.Nonsurgical evaluation of pathologic nipple discharge［J］.Ann Surg Oncol，2003，10(2):113-116.

［4］Woodward S，Daly CP，Patterson SK，et al.Ensuring excision of intraductal lesions:marker placement at time of ductography［J］.Acad Radiol，2010，17(11):1444-1448.

［5］陈昉，陈国强，郁武.溢液性乳腺病166例X线诊断［J］.实用放射学杂志，2006，22(5):592-594.

［6］Rongione AJ，Evans BD，Kling KM，et al.Ductography is a useful technique in evaluation of abnormal nipple discharge［J］.Am Surg，1996，62(10):785-788.

［7］Matsuda M，Seki T，Kikawada Y，et al.Mammary Ductoscopy by Helical CT:Initial Experience［J］.Breast Cancer，2005，12(2):118-121.

［8］王筝，姚金龙，吴伟.乳腺CT平扫及乳腺导管造影术在乳腺疾病诊断中的应用［J］.蚌埠医学院学报，2005，30(5):457-458.

［9］鲍润贤.中华影像医学(乳腺卷)［M］.北京:人民卫生出版社，2008:39-40.

［10］郭新友，黄嘉甜，肖琳，等.乳腺导管造影的多层螺旋CT三维重建与钼靶X线片对比分析［J］.实用医技杂志，2011，18(1):28-29.

［11］刘佩芳.乳腺影像诊断必读［M］.北京:人民军医出版社，2009:5-6.