美罗培南致癫1例

金桂荣，王战营

患者，女，22岁。患者缘于2005年04月出现倦怠、乏力，随到当地医院查血常规：WBC 1．3×109／L，HB 30 g／L，PLT 5×109／L，L 0．86，N 0．14；淋巴细胞亚群：CD4＋／CD8＋：0．7，贫血三项： 铁蛋白 238．03 ng／ml， 叶酸 11．54 ng／ml， 维生素 B12286．31 Pg／ml；红细胞 CD59 阴性表达率 14．7%，白细胞 CD59阴性表达率 0．7%；抗核抗体、抗 ds－DNA、抗 UIRNP、抗 Sm、抗 SSA、抗 SSB、抗 scl－70、抗 Jo－I、抗 Ro－52、核小体及核糖体P蛋白、组蛋白、CENP－B均阴性。Ret0．8%。骨髓形态学分析示：骨髓增生重度减低，粒系12．5%，红系16．5%，早期细胞缺如，全片未见巨核细胞，血小板罕见，无骨髓小粒。骨髓活检：骨髓小梁间区以脂肪组织增生为主，造血成分不足5%，仅见少量中、晚幼及以下阶段粒系、红系细胞散在分部，未见巨核细胞，少量淋巴细胞、浆细胞散在分部，未见骨髓纤维组织增生。网染（－），铁染色（＋）。诊断：再生障碍性贫血。给予环孢霉素胶囊、司坦唑醇等药物治疗3月后病情好转。2012－05－03出现发热，伴咳嗽、胸闷、心慌、乏力，入笔者所在医院。查体：体重 45 kg，体温 38．5 ℃，脉搏 104 次／min，呼吸 20次／min，血压 110／65 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）。意识清，精神差，搀扶入科，重度贫血貌，全身皮肤黏膜散在出血点，颊黏膜有散在出血点，颈软，双肺呼吸音粗糙，左肺可闻及少量湿性啰音，心脏听诊无明显异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。查血常规：WBC 2．5×109／L，RBC 0．52×1012／L，HB 17 g／L，PLT 18×109／L，N 0．35，L 0．58，M 0．05，E 0．01；CRP 80．5 mg／L，肝肾功能及电解质正常。降钙素原 0．25～0．5，提示局部细菌感染；G 试验提示：19．6 Pg／ml，GM 试验：0．861（＞0．8为阳性）。查胸部64排CT示：两肺密度增高，可见弥漫性不均匀磨玻璃样密度增高影，其内可见通气支气管影，伴散在小片实变样病灶，双侧胸腔可见少量胸腔积液，心脏扩大，心包增厚及边界毛糙，气管居中无变形，双侧主支气管尚通畅，纵隔间隙内无明显肿大淋巴结。提示：①两肺弥漫性间质性炎性病变；伴小片实变病灶；②双侧少量胸腔积液；③心脏扩大，心包增厚及边界毛糙。腹部彩超提示：肝胆脾胰双肾未见异常。诊断：①再生障碍性贫血；②肺部感染。治疗上予以刺激骨髓造血、输血、经验性抗真菌药物治疗（伊曲康唑口服液 200 mg，2 次 ／d），哌拉西林 ／舒巴坦钠 3．0，1 次 ／8 h ＋丁胺卡那霉素0．4 g，1次／d。经治疗后1周复查胸部 CT提示：肺部感染较前明显加重。治疗上抗生素更换为美罗培南注射液1．0，1次／8 h，伊曲康唑口服液更换为伏立康唑胶囊200 mg，1次／12 h。患者应用美洛培南第8次时突然出现双上肢抽搐、口吐白沫，意识不清。血压100／55 mmHg，指脉氧85%，巴氏征引不出，心率123次／min左右；急查血常规：WBC 1．10×109／L，HB 67 g／L，PLT 14×109／L，电解质正常。考虑为美罗培南剂量过大导致的癫发作，及时停用美罗培南，予以持续吸氧、地西泮10 mg静脉注射后症状缓解。序贯丙戊酸钠 0．2，3 次 ／d 继续治疗 3 d。2013－05－21 查头颅 CT提示：两侧额颞顶部可见多处片状低密度区脑软化灶，两肺多发弥漫性片状高密度影，CT 值 12．83～21．67 Hu，左侧胸腔少量积液，心脏略大，余无异常。提示缺血缺氧性脑病，回顾分析可能由于在贫血的基础上，加之癫发作加重了脑缺血缺氧性脑病的发生发展。

美罗培南属于碳氢霉烯类广谱抗生素，对需氧和厌氧的革兰阴性菌、厌氧菌的多数菌株具有良好的抗菌作用，尤其对多重耐药的需氧革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性，属于血液科、ICU常用抗生素。与亚胺培南、帕尼培南不同的是，美罗培南在碳青霉烯环的l位上引入甲基，对β内酰胺酶和肾脱氢肽酶－I（DHP－1）稳定，无需与脱氢肽酶抑制剂联用，单独使用减少了肾毒性和中枢神经系统反应，其C－2位上的二甲基氨甲酰基吡咯烷硫键增强了抗革兰阴性菌的活性，美罗培南安全性高，不良反应发生率低。近年来由于广谱抗生素的广泛使用，各种耐药菌所致的LRI逐年上升，造成临床治疗上的困难，病死率增高。国产美罗培南为新的碳青霉烯类抗生素，具有抗菌谱广、抗菌作用强的特点，除金属酶外，对各种β－内酰胺酶，包括超广谱β－内酰胺酶、Ampc酶及碳青霉烯酶具有高度的稳定性。美罗培南临床与细菌学疗效与进口亚胺培南／西司他丁相似。不良反应主要以腹泻，皮疹，恶心呕吐、注射部位炎症反应血小板减少，肝酶升高，引起过敏性休克少见，导致癫鲜见报道，而亚胺培南西司他丁相对多见，引起癫的发生率为1．5%～2．0%；而美罗培南引起癫疒间的发生率0．08%。有报道丙戊酸钠与美罗培南联合使用可使丙戊酸钠在肝脏的水解增加，从而丙戊酸钠血药浓度降低，可能会使原发癫合并严重感染的患者应用美洛培南后易发生癫。本文患者既往无癫病史及药物过敏史，曾使用多种抗生素，均未激发癫症状。 此次使用美罗培南1．0，3次／d，第3天突然出现四肢抽搐、口吐白沫，意识障碍，考虑药物引起的癫发作，经及时停用美罗培南，予以地西泮10 mg静脉注射后症状逐渐缓解，随后继续口服丙戊酸钠巩固治疗3 d，未再出现癫症状。提示临床应加强药物使用期间的监护，一旦发现不良反应，及时停药，积极抢救，避免贻误病情，造成严重后果。