近10年痤疮的针灸临床治疗概况

2014-04-05丁纪望纪军徐佳

上海针灸杂志 2014年6期

丁纪望,纪军,徐佳

(1.上海中医药大学,上海 201203;2.上海市针灸经络研究所,上海 200030;3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

痤疮是毛囊皮脂腺的慢性炎症,又称粉刺、暗疮、青春痘。本病好发于颜面、胸部及背部,临床表现呈现多形性,可为粉刺、丘疹、脓疱、聚合、结节、囊肿等。现代医学认为痤疮多因激素、角蛋白、皮脂和细菌的相互作用而引起,主要采用维A酸类、抗生素、雌激素等药物治疗,治疗周期较长,毒副反应较大,且易复发。针灸治疗本病具有一定的优势。本文检索了2002年至2012年间的相关文献,采用定性及定量分析相结合的方法,从治疗方法、取穴、治疗频次、疗效评定等方面对近10年针灸治疗痤疮的概况做出综述,以资临床借鉴。

1 针灸治疗方法

共纳入 52篇文献,涉及到的针灸方法有针刺疗法、放血疗法、耳穴贴压、穴位埋线疗法、自血疗法、温针灸法、电针疗法。其中,采用单一方法治疗的文献15篇[1-15],采用2种方法结合治疗的30篇[16-46],采用3～4种疗法综合治疗的7篇[47-53]。单一方法治疗中,单纯针刺治疗8篇[1-8](传统针刺6篇,腕踝针1篇,腹针1篇),单纯采用放血疗法治疗 4篇[9-12],温针灸治疗 1篇[13],锋勾针挑割疗法1篇[14],火针疗法1篇[15];2种疗法结合治疗中,针刺结合刺络拔罐或闪罐14篇[16-30],针刺结合耳穴贴压或耳部放血7篇[31-37],针刺结合耳穴及夹脊穴放血1篇[38],针刺结合自血疗法3篇[39-41],针刺结合埋线3篇[42-44],针刺结合闪罐治疗1篇[45],针刺结合梅花针局部叩刺1篇[46]。采用3～4种疗法综合治疗的均为上述针刺、放血、埋线、耳压等法的综合运用。

由此可见,大部分研究采用2种及2种以上的综合疗法治疗本病,针刺和放血疗法为最主要选用的两种手段。以下将按整体治疗与皮损局部治疗分别对各种方法进行总结并列举部分代表性文献。

1.1 整体治疗

1.1.1 针刺疗法

针刺取穴以循经取穴与局部取穴、辨证或辨症配穴相结合为主。可选取 5～8穴作为主穴结合局部配穴、辨症配穴或辨部位配穴治疗,也可根据患者的辨证分型选用相应穴位治疗。一般采用泻法或平补平泻手法,每日或隔日治疗1次,10次为1个疗程。

循经取穴常用穴位(按频次由高到低排列)包括合谷、曲池、足三里、三阴交、大椎、血海、肺俞、太冲、内庭、肝俞、丰隆、尺泽、脾俞、膈俞、大肠俞、胃俞、肾俞、气海、关元、天枢、上巨虚、归来等。

从文献报道来看,痤疮患者的辨证分型主要有肺经风热型,取穴以风池、肺俞为主;胃肠湿热型,取穴以阴陵泉、丰隆、内庭为主;冲任失调型,取穴以气海、膈俞、三阴交为主;血瘀痰凝型,取穴以血海、丰隆为主;气滞血瘀型,取穴以膈俞、肝俞、血海为主;湿热蕴结型,取穴以阴陵泉、丰隆、内庭为主等。

辨证取穴主要是针对痤疮患者的兼症进行治疗。常见的兼症主要有便秘,取天枢、支沟为主;月经不调,取关元、血海、三阴交为主;口臭取内庭为主;失眠取神门为主;急躁易怒取太冲为主。

局部取穴多选用病变局部阿是穴,并结合痤疮聚发部位选取相应部位的经穴治疗,多取足太阳膀胱经、足阳明胃经、手阳明大肠经、足少阳胆经经穴,如颧髎、下关、地仓、印堂、阳白、太阳、承浆、颊车、四白、巨髎、攒竹、迎香、瞳子髎等。

例如,董宝强等[2]根据经筋理论的整体辨证,循背俞穴功能带取肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、八髎、小肠俞及其周围阳性反应点,以及棘上韧带阳性反应点,采用斜刃长圆针治疗。同时在皮损局部进行毫针围刺治疗,留针30 min。毛亮等[3]针刺背部夹脊穴及压痛点(向脊椎方向斜刺0.5～0.8寸),足三里直刺 1～2寸,大椎向上斜刺 0.5～1寸,合谷直刺0.5～1寸。宣守松[16]采用在主穴的基础上辨证辨病配穴的方法,主穴取合谷、曲池、风门、足三里、阿是穴。肺经风热型配风池、肺俞;脾胃湿热型配阴陵泉、丰隆、内庭;热毒内蕴型配少商、大椎;气滞血瘀型配膈俞、肝俞、血海、三阴交。便秘配支沟;急躁易怒配太冲、阳陵泉;月经不调配血海、三阴交。黄振[19]取曲池、合谷、阳白、颧髎、承浆、下关、地仓、血海、足三里,月经不调加三阴交,口臭加内庭。痤疮局部毫针平刺穿过其基底部,痤疮较多部位在其周围用长25 mm毫针围刺。

1.1.2 放血疗法

1.1.2.1 刺络拔罐

刺络拔罐疗法治疗痤疮常用的穴位为背部经穴(大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、膈俞、肾俞、三焦俞、大肠俞),背部阳性反应点,痤疮皮损局部。操作方法一般用三棱针、梅花针或注射器针头点刺或叩刺后用玻璃罐吸拔,留罐时间5～15 min,出血量2～5 mL,每日或隔日治疗1次,10次为1个疗程。

例如,Wang QF等[22]在沿督脉及膀胱经第一、二侧线从颈背部推至腰骶部行走罐,取大椎及双侧肺俞、膈俞、脾俞、胃俞刺络拔罐,出血0.5～1 mL。金春兰等[23]采用针刺后局部放血治疗,选取2～3个较明显的丘疹或脓疱,常规消毒后用三棱针点刺皮损中心,并用抽气罐抽气助其出血,已成脓者以脓栓排出为佳。每处放血约0.3～0.5 mL,隔日放血1次。贾秀春[27]采用针刺结合背部阳性点(小红点)刺络拔罐治疗痤疮,背部阳性点每次选用 3～5个,用三棱针挑刺出血,再拔罐10 min,隔日1次。慈勤仁等[38]在耳穴放血的同时用三棱针挑破背部反应点,放血1～2滴,每次取 3～5穴,隔日1次,10次为1个疗程。

1.1.2.2 耳穴放血

耳穴放血治疗痤疮常用的穴位或部位为耳尖、扁桃体穴、耳背静脉等。一般为隔日1次,两耳交替。

例如,刘朝晖[31]采用耳垂部的扁桃体穴点刺放血,一般可刺1～2次,深度约2 mm,挤出10～15滴血为宜。王静丽[32]在耳尖(双)、大椎周围反应点放血。慈勤仁等[38]选取耳背血管、热穴、肺、内分泌、神门、皮质下、面颊,根据辨证和皮疹部位,每次取穴1～2个,三棱针点刺放血1～2滴,隔日1次,10次为1个疗程。临床均取得较好的疗效。

1.1.3 耳穴贴压疗法

耳穴贴压疗法治疗痤疮是一种常用的辅助方法,常用的穴位为肺、内分泌、胃、面颊、神门、大肠、皮质下、交感、肾上泉、脾、耳中等,一般为隔日或每3日更换1次,两耳交替,6～10次为1个疗程。

例如,杨鹏飞[33]取耳穴肺、胃、神门、面颊、内分泌、睾丸穴,两耳交替贴压。胡芝兰[34]贴压耳穴面颊部、内分泌、肺、胃、大肠、耳尖,与针刺治疗相配合。黄朝曦[35]耳穴贴压肺、心、胃、内分泌、皮质下、神门,配合针刺治疗,并与单纯耳压组对照,针刺结合耳压的疗效优于单纯耳压治疗。龚顺波等[36]采用耳穴贴压内分泌、肾上腺、交感、肺、面颊,风热型加大肠,湿热证加胃,血瘀证加耳中,冲任失调加内生殖器,每星期3次,两耳交替,6次为1个疗程,治疗2个疗程。

1.1.4 自血穴位注射疗法

采用自血穴位注射疗法治疗痤疮,取穴以足三里、血海、曲池、肺俞为主,一般采用1～2个穴位,每穴注射1 mL自体静脉血。常规消毒后抽取患者肘正中静脉血,每次抽取 4 mL,迅速注射到所取穴位,1星期注射2～3次,7次为1个疗程。

例如,杨丽华等[39]采用针刺配合自血穴位注射,先抽取自身静脉血4 mL迅速注入双侧足三里,每星期2次,7次为1个疗程。李玲等[40]在针刺结束后辨证取穴自血穴位注射,肺经风热型注射双侧肺俞、曲池穴各1 mL;湿热蕴结型注射双侧血海、足三里各1 mL,隔3日注射1次,5次为1个疗程。蒋良英[41]针刺后在曲池、血海、足三里做自血穴位注射,每次选一对穴位,注射3 mL静脉血,每星期2次,穴位交替使用。

1.1.5 埋线疗法

埋线疗法治疗痤疮取穴以背俞穴为主,多取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,并结合辨证配穴(与针刺取穴相似);亦有选取腹部穴位(气海、关元、中极、归来、子宫)进行埋线治疗的报道。一般采用可吸收性羊肠线,7～20 d治疗1次。此疗法与针刺疗法相比,其优势在于能减少患者就医次数,提高患者依从性。

例如,沈贤新等[42]取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,肺胃蕴热加风门、足三里,气滞血瘀加曲池、血海。采用3～0医用外科肠线,7 d埋线1次,4次为1个疗程。潘文宇[43]交替使用以下 3组穴位进行埋线,①天枢、中脘、关元、肺俞、脾俞、大肠俞(均双);②滑肉门、外陵、水分、阴交、膈俞、关元俞(均双);③大横、建里、气海、肝俞、肾俞、膀胱俞(均双)。按穴位深浅选取不同长度羊肠线,使用7号注射针针头,利用毫针把羊肠线推入穴位,腹部穴位直刺达肌层注入羊肠线,背部穴位循经方向斜刺达肌层。每7 d取1组穴位,4次为1个疗程,共治2个疗程。赵喜新等[44]采用埋线配合局部针刺治疗痤疮。埋线基础穴为大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞、大肠俞。肺胃郁热型加内庭、曲池;瘀血内阻型加三阴交;痰瘀结聚型加丰隆。20 d治疗1次,2次为1个疗程。周华青[52]取气海、关元、中极、归来、子宫,15 d埋线1次。

1.1.6 其他疗法

1.1.6.1 腕踝针疗法

莫至能等[1]采用腕踝针治疗痤疮,取双上1区、上2区、上3区,针体与皮肤呈30～40°角,使针尖快速通过皮肤,隔日治疗1次,10 d为1个疗程,3个疗程后判定疗效,优于口服维胺酯胶囊组(P＜0.05)。

1.1.6.2 腹针疗法

贺旭艳[6]采用腹针疗法治疗痤疮。主穴取引气归原(中脘、下脘、气海、关元)。辅穴取腹四关(滑肉门、外陵,左右共四穴)、上风湿点(双)、气穴(双)。面部取印堂、颧髎(双侧)、地仓(双侧)、太阳(双侧)、阿是穴(痤疮部位),并以TDP灯照射腹部,前7次每日1次,此后隔日1次,14次为1个疗程,3星期后观察疗效,优于复方甲硝唑液外搽患处组(P＜0.05)。

1.1.6.3 温针疗法

陈华等[13]采用毫针刺关元、气海、足三里、脾俞、肾俞为主,针刺得气后,于主穴处温针灸,并配合局部治疗(即用注射针头清疮排脓,挤出脓栓);在皮损局部点刺放血,并配合颧髎、迎香、颊车、攒竹点刺放血,出血3～5滴,隔日1次,10次为1个疗程,共治疗3个疗程。治疗囊肿结节型痤疮,疗效优于单纯针刺治疗。

1.2 皮损局部治疗

从文献报道来看,采用单一方法针对皮损局部治疗主要有锋勾针排脓放血疗法和火针疗法。

1.2.1 锋勾针排脓放血疗法

徐佳等[14]采用锋勾针排脓放血疗法治疗痤疮。医者手持锋勾针,针尖插入痤疮皮损毛囊口挑割,并用锋勾针背部从毛囊开口周围向开口方向推压,排出毛囊内的皮脂栓、脓液、瘀血等内容物,再挤放鲜血,直至清澈组织液渗出为度,每星期1次,6次为1个疗程。经临床观察,疗效优于外用维A酸乳膏组(P＜0.05)。

1.2.2 火针疗法

黄蜀等[15]采用火针治疗结节囊肿性痤疮。火针取穴为每个结节或囊肿顶部中央及基底部。医者左手持乙醇灯,尽可能接近施术部位,右手持针柄,置针于火焰的中焰,先加热针体,再加热针尖,将针烧至发白。右手持针迅速刺入结节或囊肿,进、出针速度要快,尽量减少患者的疼痛。皮损较大者,可连续点刺。囊肿者,用棉签轻轻挤出囊内物,沾干,碘酒乙醇消毒,暴露针孔。每4 d治疗1次,连续5次,3星期后评定疗效,结果显示火针治疗的疗效明显优于外用克林霉素磷酸酯凝胶配合口服阿奇霉素对照组。

2 针灸疗法治疗痤疮的疗效评价

52篇文献中,自拟疗效评价标准的29篇,采用《中药新药临床研究指导原则》中制定的疗效评定标准的9篇,采用《中医病证诊断疗效标准》6篇,采用《痤疮临床分级方法评价》[54]中的皮损减少百分率评价2篇,采用《痤疮临床分级方法评价》[54]中分级评定法2篇,另有4篇未明确描述疗效判定方法。

29篇自拟疗效评价标准中,有14篇依据症状表现的改善情况定性评价,有14篇采用皮损减少百分率评价,但都自行规定了不同的皮损消退率作为评价疗效的标尺,有1篇采用基于皮损计数的分级评定方法。

《中医病证诊断疗效标准》和《中药新药临床研究指导原则》中制定的疗效评价标准均是针对痤疮的主要症状“皮损”的改善情况来定性评价疗效。前者观察皮损消退与否及新疹发生情况;后者观察皮损消退情况。这种定性评价的方法精确性有所欠缺。为了更准确地观察临床疗效,有必要对痤疮的严重程度进行分级,目前寻常性痤疮分级方法较多,大致可分为皮损计数法、分级法和照片记录法,但尚未有一个被普遍接受的方法。在临床科研设计时如何制定一个准确、可重复、简单易行的疗效评价标准,值得进一步思考。

3 结语

针灸治疗痤疮的文献报道频次较高,在皮肤和皮下组织疾病谱中仅次于带状疱疹[55]。诸家报道的总有效率为 65%～100%,显示针灸疗法治疗痤疮有较好的疗效。基于现有证据的循证医学研究显示[56]针灸治疗痤疮安全、有效,对照常规西药可能有一定优势,针灸综合疗法优于单一疗法,但由于纳入文献的质量普遍较低,上述结论尚不能确定。因此,今后应加强科研设计的规范性,采用随机、对照、盲法的试验设计,采用统一、规范,客观性强的疗效评价标准,对患者进行意向分析,加强随访,以增强研究结论的可信性,为针灸治疗痤疮的有效性和安全性提供高质量的临床依据。

从文献报道来看,针灸治疗痤疮干预措施多种多样,如针刺、刺络拔罐、穴位注射、耳穴疗法、穴位埋线等;治疗取穴不尽相同,有辨证取穴,有辨病取穴,有根据发病部位选取穴位等。各种干预措施的疗效是否有差异?选择不同干预措施的依据是什么?不同穴位配伍的疗效是否有差异?患者的皮损部位与脏腑经络辨证是否存在相关性?针对不同类型、不同严重程度的痤疮,针灸疗法是否存在疗效差异?上述问题都有待于今后进一步的细化研究予以回答。

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