以单纯血小板减少为首发症状的骨髓增生异常综合征4例报道

祝文娟

(安徽省池州市人民医院 血液科, 安徽 池州, 247100)

骨髓增生异常综合征(MDS)是一组造血干细胞克隆性疾病，其特点是外周血中一种或多种血细胞减少，骨髓增生活跃，伴有形态异常，并有病态造血，约有50%的MDS患者伴有细胞遗传学异常。MDS包括难治性血细胞减少伴单系病态造血(MDS-RCUD)、难治性细胞减少伴多系病态造血(MDS-RCMD)、难治性贫血伴原始细胞增多(MDS-RAEB)等多种分型。特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因免疫机制异常而使血小板破坏增多的临床综合征，其主要特点是出血及血小板减少，骨髓细胞学检查(骨髓象)可见巨核细胞正常或增多并有成熟障碍。安徽省池州市人民医院血液科于2005年1月—2014年3月 接诊了310例以单纯血小板减少为首发症状的患者，初诊为ITP，其中有4例随着病程进展，最终确诊为MDS，现报告如下。

1 临床资料

例1：男，8岁，反复鼻衄1月余，于2005年7月初诊，血常规检查：血红蛋白(HB)121 g/L, 白细胞(WBC) 4.78×109/L, 血小板(PLT)33×109/L; 查体：皮肤、黏膜无出血点及紫癜，右鼻腔填塞物血染，心肺、腹部检查阴性；骨髓象：有核细胞增生明显活跃，粒、红2系未见明显异常，巨核细胞全片78个，产板巨14个，结合临床考虑ITP。治疗方法：给予泼尼松1 mg/(kg·d), 1周后血小板回升至41×109/L, 按疗程继续服用泼尼松，血小板波动于20～35×109/L, 半年后停用泼尼松。2009年5月血常规: HB82 g/L, WBC 4.26×109/L, PLT 28×109/L; 于上海瑞金医院复查骨髓象：红系病态造血，巨核系成熟障碍；骨髓活检：增生活跃，粒系正常，红系、巨核系可见形态异常；染色体46XY，考虑MDS。给予十一酸睾酮、左旋咪唑、维血宁治疗，定期复查血象: WBC正常, HB 100～110 g/L, PLT 20～60×109/L, 偶伴少量鼻衄，现仍在随访中。

例2：男，48岁，于2007年3月因双下肢出现出血点2天入院，查体：双下肢可见散在出血点、瘀点，右上肢内侧有1块瘀斑，大小约3 cm×4 cm; 血常规: HB 117 g/L, WBC 6.23×109/L, PLT 13×109/L; 骨髓象：有核细胞增生活跃，粒、红两系未见明显异常，巨核细胞全片104个，颗粒巨为主，产板巨9个，考虑ITP。治疗方法：予地塞米松10 mg/d, 治疗1周后血小板升至86×109/L, 改口服泼尼松1 mg/(kg·d)。按疗程减量停药后复查血象: HB、WBC正常, PLT波动于60×109/L左右。2010年10月后失访。2012年5月因头昏、乏力1周复诊，血常规: HB 58 g/L, WBC 2.44×109/L, PLT 36×109/L; 骨髓象：红系及巨核系病态造血伴巨核系成熟障碍；骨髓活检：粒系、巨核系可见形态异常，合并局部纤维组织增生；染色体46XY, 诊断为MDS-RCMD。予十一酸睾酮、环孢素、维A酸治疗，病情无明显好转。2013年2月血常规: HB 42 g/L, WBC 32.58×109/L, PLT 12×109/L; 复查骨髓象转变为急性髓系白血病(M2), 放弃治疗，自动出院，于2月后死亡。

例3: 男，71岁，2010年11月体检时血常规示: HB 130 g/L, WBC 5.84×109/L, PLT 33×109/L; 查体：无明显出血体征；骨髓象：有核细胞增生活跃，粒、红两系未见明显异常，巨核细胞全片59个，颗粒巨48个，产板巨7个，可见小巨核细胞，考虑ITP。因患者合并糖尿病，且无明显出血症状，未予激素治疗，间断口服维血宁，血小板波动于20～40×109/L。2013年7月出现头昏、乏力症状，复查血常规: HB 84 g/L, WBC 3.62×109/L, PLT 26×109/L; 骨髓象：原始细胞8%，红系及巨核系可见病态造血; 骨髓活检：可见原始细胞分布异常(ALIP)簇，原始、幼稚细胞增多；染色体45X(3)/46XY(17), 诊断为MDS-RAEB。予十一酸睾酮、骨化三醇、维A酸治疗，2013年9月予地西他宾治疗，血常规有所好转，后患者拒绝再化疗，现随访中。

例4: 男，68岁，有胃癌、胃大部切除史。2011年6月血常规: HB 95 g/L, WBC 5.56×109/L，PLT 11×109/L，平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)增高；骨髓象：增生活跃，红系可见巨幼样变，巨核细胞46个，颗粒巨为主，产板巨8个，血清维生素B12减低，考虑ITP合并巨幼细胞性贫血。给予泼尼松1 mg/(kg·d)+维生素B12治疗，1月后复查血象HB 112 g/L, WBC 6.5×109/L, PLT 50×109/L, 维生素B12继续服用，泼尼松逐渐减量。2013年8月HB 93 g/L, WBC 4.53×109/L, PLT 32×109/L, 复查骨髓象：红系巨幼样变，巨核系病态造血；骨髓活检：增生活跃，造血组织40%, 脂肪组织增生，红系、巨核系可见形态异常；染色体46XY，诊断MDS-RCMD。予司坦唑醇、环孢素、左旋咪唑第药物治疗，血常规维持在HB 100 g/L左右，WBC正常, PLT 40～50×109/L, 目前仍在随访中。

2 讨 论

1982年，法国、美国和英国的7位血液学家根据MDS患者外周血、骨髓原始细胞比例、形态学改变及单核细胞数量，将MDS分成MDS-RA、环形铁粒幼细胞性难治性贫血(MDS-RAS)、MDS-RAEB、难治性贫血伴原始细胞增多转化型(MDS-RAEB-t)及慢性粒-单核细胞白血病(MDS-CMML)5种亚型。2008年世界卫生组织对MDS，特别是原始细胞<5%的患者的分型标准进行进一步细化和修正，提出MDS-RCMD、MDS-RCUD、5q-综合征以及MDS未能分类者(MDS-U)等新的分型，其中RCUD包括“难治性中性粒细胞减少(MDS-RN)”和“难治性血小板减少(MDS-RT)”。

典型的MDS常有贫血，但以单纯血小板减少为主要症状的MDS极为少见。1992年，Menke等[1]首次报道了1例以血小板减少为首发症状，病程初期类似ITP，但最终确诊为MDS的病例。其后，陆续有文献对此类MDS患者进行了报道[2-5]。文献[6]报道从单纯血小板减少进展为典型MDS的平均时间为(65.5±9.2)月。本组患者均为男性，平均年龄为48.8岁，除例1为幼儿之外，其他3例皆为中老年患者；从发病到进展为MDS平均时间为41.5月。

以单纯血小板减少为主要症状的MDS患者早期骨髓病态造血常不典型，骨髓象多见红系、粒系形态正常，与ITP相似；两者均可伴有巨核系病态造血，但前者检出率明显高于后者，MDS主要表现为单圆核细胞及小巨核细胞, ITP以多分叶巨核细胞较多见[7-8]。少数MDS患者可伴染色体核型异常，文献[9]报道，MDS患者中伴有染色体核型异常者约占50%, RCUD则更低，仅占8.9%。本组仅1例合并染色体核型异常，占本院同期MDS患者(96例)的1.04%。由于以单纯血小板减少为主要症状的MDS患者临床常误诊为ITP，甚至是难治性ITP，给予激素或其他治疗；且此类患者往往高龄，合并糖尿病、高血压病等基础疾病较多见，激素治疗更易为患者带来并发症，增加经济负担，并延误治疗时机。本组除例3未用糖皮质激素治疗外，其他3例激素均有短暂疗效，导致与ITP的鉴别更加困难。

[1] Menke D M, Colon-Otero G, Cockerill K J, et al.Refractory thrombocytopenia.A myelodysplastic syndrome that may mimic immune thrombocytopenic purpura[J].American journal of clinical pathology, 1992, 98(5): 502.

[2] 王彩霞, 张新莲.以单纯血小板减少为表现的骨髓增生异常综合征1例并文献复习[J].临床荟萃, 2010, 25 (17): 1550.

[3] 杨承玉.以血小板减少为首发表现的骨髓增生异常综合征 7 例分析[J].基层医学论坛, 2009, 13 (2): 187.

[4] 李春迎, 徐正慧.以血小板明显减少为主要表现的老年入骨髓增生异常综合征三例并文献复习[J].白血病.淋巴瘤, 2009, 18 (6): 361.

[5] Li X, Xiao Z, Chang C, et al.Distinct clinical and experimental characteristics in the patients younger than 60 years old with myelodysplastic syndromes[J].PloS one, 2013, 8(2): e57392.

[6] 许晓倩, 王健民, 吕书晴, 等.80例骨髓增生异常综合征患者预后因素分析[J].中华血液学杂志, 2008, 29(11): 723.

[7] 刘丹丹, 吴德沛.细胞形态学检查诊断骨髓增生异常综合征临床意义[J].中国实用内科杂志, 2010, 30(5): 398.

[8] 杜伟, 程虹, 李玲, 等.骨髓增生异常综合征与特发性血小板减少性紫癜骨髓巨核细胞的观察[J].血栓与止血学, 2013, 19(1): 19.

[9] 林凤茹.骨髓增生异常综合征诊断体会[J].中国实用内科杂志, 2010, 30(5): 410.