《金匮要略》异病同治方药应用总结

林连美李云海刘建忠田玉美

（1湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室，武汉，430061；2湖北省中医院儿科，武汉，430061）

临证体会

《金匮要略》异病同治方药应用总结

林连美1李云海1刘建忠2田玉美1

（1湖北中医药大学中医临床学院金匮教研室，武汉，430061；2湖北省中医院儿科，武汉，430061）

异病同治是后人根据《黄帝内经》中的“同病异治”的精神和临床治疗的实际情况而提出的，在《金匮要略》一书中，仲景虽未明言此法，然在《金匮要略》的条文中却体现得淋漓尽致。笔者现不揣浅陋，对《金匮要略》中的常用方，如防己黄芪汤、赤小豆当归散、大承气汤、肾气丸等，进行分析归纳。

金匮要略；异病同治；方药

“异病同治”是指不同的疾病，在其发展过程中，由于出现了相同的病机，因而采用同一方法治疗的法则［1］，是后人根据《黄帝内经》中的“同病异治”的精神和临床治疗的实际情况而提出的，在《金匮要略》一书中，仲景虽未明言此法，然在《金匮要略》中却体现得淋漓尽致。笔者现不揣浅陋，总结仲景在治疗杂病中运用这一法则的方药，望同道指正。

1 防己黄芪汤

《金匮要略》中防己黄芪汤可用于治疗风湿与风水两种病证。如《痉湿蜴病》篇第22条“风湿，脉浮身重，汗出恶风者”；又可治风水病，如《水气病》篇第22条“风水，脉浮身重，汗出恶风者”。风湿与风水是两种不同的病证。风湿属于湿病，因感受风湿之邪，停留于肌肉、关节、经脉致病，以身重、关节疼痛为主症。后者属于水气病，由感受风邪，肺失通调，水气泛溢致病，以面目身体水肿为主症。风水病与风湿病虽然病各不同，但水、湿二者本属同类，其病因病机均为邪伤肌表，表虚卫气不固，均可见脉浮身重、汗出恶风的症状，故异病可以同治，同用防己黄芪汤，益气固表，散水除湿。

2 赤小豆当归散

赤小豆当归散在《金匮要略》中出现了两次：一是治狐惑病目赤如鸠眼，如《百合狐惑阴阳毒病》篇第13条“病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦（一本此有黄字）黑。若能食者，脓已成也”；二是下血病，先血后便之近血，如《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇第16条“下血，先血后便，此近血也”。前者主治狐惑病成脓者，后者主治湿热便血，两者均为湿热蕴结，灼伤阴络，故均治以赤小豆当归散，目的在清大肠湿热，兼有排脓作用。

3 小建中汤

小建中汤在《金匮要略》中用于治疗虚劳、虚黄及妇人杂病腹痛，如《血痹虚劳病》篇第13条“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”、《黄疸病》篇第22条“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”、《妇人杂病》篇第18条“妇人腹中痛，小建中汤主之。”三条病虽不同，然阴阳失调，中焦脾虚之病机则一，故均用之。本方由桂枝汤倍芍药加饴糖组成，具有建立中气，调补脾胃，平调阴阳，开发气血生化之源的作用，不论是阴阳两虚之虚劳，还是气血不足不能外荣之虚黄，以及脾胃虚寒，失于温煦之妇人杂病腹痛均可用本方治疗，这也是异病同治治则的具体体现。

4 肾气丸

肾气丸在《金匮要略》中共出现了五次：1）《中风历节病篇》“脚气上入，少腹不仁”；2）《血痹虚劳病》篇“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”；3）《消渴小便不利淋病》篇“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”；4）《痰饮病》篇“夫短气有微饮”；5）《妇人杂病》篇之转胞。以上5病，虽症状不同，但病机皆属肾气虚，气化功能失调，故均可用肾气丸治疗，充分体现张仲景紧扣病机施治的精神。

5 当归生姜羊肉汤

当归生姜羊肉汤作为《金匮要略》里唯一一个食疗方，既可以治疗寒疝，如《腹满寒疝宿食病》篇第18条：“寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。”，又可以治疗产后腹痛，如《妇人产后病》篇第4条：“产后腹中痛，当归生姜羊肉汤主之。”临床均可见腹中拘急，绵绵作痛，喜温喜按，面白少华，舌淡苔白润，脉细，病机均为血虚里寒，经脉失养，故都可以用当归生姜羊肉汤补虚养血，散寒止痛。

6 大承气汤

大承气汤在《金匮要略》中先后出现5次，主治热盛动风之痉病、阳明腑实之腹满、宿食积滞于下的实证、实热下利、实热瘀结之腹痛等不同病症，其皆属于实，病邪有热实瘀之不同，但均可通过因势利导，给邪以去路。

7 十枣汤

无论是支饮邪实咳嗽还是饮留胁下之悬饮，只要证属水饮邪盛，形气俱实，均可使用十枣汤攻下逐水。如《痰饮病》篇第21条和第22条所描述的悬饮“脉沉而弦者，悬饮内痛”“病悬饮者”，第32条和第33条所描述的支饮“咳家其脉弦，为有水”“夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日、一岁”。

8 五苓散

《痰饮病》篇中针对下焦饮逆悸吐眩，仲景采用五苓散化气利水、导饮下出；而在《消渴小便不利淋病》篇中，针对膀胱气化不利所致的小便不利和水逆，仲景同样使用五苓散化气行水。虽然病症不一，但皆因下焦蓄水，故均用之。

9 蒲灰散

蒲灰散由蒲灰、滑石组成，有清热利湿、化瘀利窍之功。仲景将该方用于治疗下焦湿热并兼瘀血的小便不利和湿热内壅之皮水。

10 桂枝加黄芪汤

黄汗病日久，营卫失调，气虚湿盛阳郁，导致汗出色黄染衣、两胫冷、身疼重、腰以上汗出、腰以下少汗或无汗、烦躁等。卫气表虚，湿郁于表，营卫不和，可出现恶寒发热、脉浮、自汗等兼表虚之黄疸。桂枝加黄芪汤能发汗解表，调和营卫，故既可治黄汗者，又可以治黄疸兼表虚者。

11 小柴胡汤

小柴胡汤先后见于黄疸兼少阳证、呕而发热、产后郁冒及热入血室的证治中，如《呕吐哕下利病》篇第15条“呕而发热”是邪在少阳之证，少阳邪热迫胃，导致胃气上逆而呕吐。《妇人产后病》篇第二条“产复郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出……所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”表闭里郁，气机上逆，胃失和降则呕不能食，血虚肠燥则大便难，正虚血亏则脉微弱。《妇人杂病》篇第1条热入血室“妇人中风七八日，续来寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”妇人中风七八日，发热恶寒当去，仍发热恶寒，且发作有时如疟状，若适值经期，经行中断，则为外邪乘行经血室空虚，内陷与经血互结。《黄疸病》篇第21条“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”少阳胆经正气有虚，中焦脾胃之湿热趁虚反侮，致胆经之气不利，而见胁下腹痛、呕吐甚或往来寒热等症。以上四种病症，虽然临床表现不大一样，但都是由于病在少阳，故均可用小柴胡汤和解少阳、疏肝和胃，即正如《伤寒论》所述的“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。

12 桂枝汤

桂枝汤是《伤寒论》第1方，有群方之冠的美誉，柯韵伯称之为“滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方”。而在《金匮要略》里则用其治疗妊娠恶阻、产后中风及虚寒下利兼表。《妇人妊娠病》篇云：“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。”怀孕初期，因经血归胞养胎，以致母体阴血不足，阴阳失调，冲脉之气上逆，使胃失和降而出现呕吐、不能食等症，桂枝汤中桂枝、甘草辛甘化阳，芍药、大枣酸甘化阴，桂枝、生姜和胃降逆止呕，可见本方除解肌祛风，调和营卫作用外，尚有调和阴阳，和胃降逆之功，若平素脾胃虚寒，加之妊娠，因阴阳一时性失调而出现呕吐不食等妊娠反应，即使无寒热表证，也可用该方治疗。《妇人产后病》篇云：“产后风，续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕，汗出，虽久，阳旦证续在耳，可与阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤。仲景这一用法启示我们，临证不必拘泥“产后多虚”之说而不敢使用解表祛邪法，有是证则用是药，即使产后中风持续时间较长，只要头微痛、恶寒、时发热、汗出等表证存在，就仍可使用桂枝汤治疗。《呕吐哕下利病》篇第36条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。”身体疼痛是风寒外束，邪滞于表所致，故用桂枝汤解表散寒，调和营卫。

13 猪膏发煎

猪膏发煎有补虚润燥，化瘀通便的功效，既可以治疗胃肠燥结兼瘀血所致的黄疸，又可以治疗胃肠燥结兼瘀血所致的阴吹。

14 当归芍药散

当归芍药散有养血调肝，健脾利湿之功，主治肝脾不调所致的妊娠腹痛和妇人杂病腹痛，症见腹中拘急，绵绵作痛，水肿，小便不利等。

15 小承气汤

小承气汤主治阳明腑实证，证见谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹胀满，里急后重者。在《金匮要略》条文中多次出现，如《呕吐哕下利病》篇第41条热结旁流的下利证治：“下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。大便不通致哕的附方《千金翼》小承气汤：治大便不通，哕，数谵语。”

16 胶艾汤

胶艾汤见于《妇人杂病》篇第12条“妇人陷经，漏下黑不解，胶姜汤主之（臣億等校诸本无胶姜汤方，想是前妊娠中胶艾汤）。”和《妇人妊娠病篇》第4条“师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。”，由阿胶、艾叶、甘草、当归、川芎、白芍、生地黄组成，能调冲任虚损，故治经水淋沥，妊娠下血，胞阻腹痛，以及小产后恶露不止等。

17 越婢加术汤

越婢加术汤在《金匮要略》条文中出现了4次，其中1次没有明说越婢加术汤，可是在越婢汤的基础上加白术四两，实为越婢加术汤。如《水气病》篇第5条：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之。”第25条：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之。”第23条“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。……风水，加术四两。”风水相搏，内有郁热，导致出现恶风、一身悉肿、口渴、续汗自出、舌苔薄白或黄白相间等症状，可用越婢加术汤发越水气，清热散邪。《中风历节病》篇：“《千金方》越婢加术汤：治肉极，热则身体津脱，腠理开，汗大泄，厉风气，下焦脚弱。”风湿外侵，渐次化热，迫津外出，筋伤液脱，日久肌肉销铄，形体消瘦，下肢软弱无力；腠理开，汗大泄，风邪厉气乘虚而入，客于营血。治当疏风清热，除湿健脾，调和营卫。

18 葶苈大枣泻肺汤

葶苈大枣泻肺汤泻肺逐饮，开闭利气，既治肺痈，又治痰饮，皆因痰涎壅肺、邪实气逆导致呼吸困难，病在肺，二者十分相似。如《痰饮病》篇第27条：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”《肺痿肺痈咳嗽上气病》篇第11条：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”

19 小青龙汤

小青龙汤由麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏组成，可并治溢饮、支饮，如《痰饮咳嗽病》篇第23条：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”第35条：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”由此可见，治疗痰饮病，不必拘泥于四饮之名，关键是要辨脏腑经络，紧扣病机。

“异病同治”是中医传统的治则之一，通过对《金匮要略》常用方的总结和归纳可见，中医诊治疾病过程中着眼于对证候的辨析和因证候而治的特点［2］，即所谓的“证同治亦同，证异治亦异”。在此，我们需要注意的就是，异病可以同治，关键在于有无共同的病机，病机相同，才可采用相同的治法［3］。在疾病的发展和变化中，正确掌握“异病同治”的理论，对于临床诊断、治疗、用药，有着积极的意义［4-7］。

［1］黄华竖.试析同病异治与异病同治及其在中医儿科临床中的应用［J］.中国民族民间医药，2013，22（8）：40.

［2］汪正於，杨才弟.从《伤寒杂病论》析小柴胡汤证［J］.西南国防医药，2013，23（12）：1388-1389.

［3］张友平.异病同治法在临床中的运用体会［J］.中国农村卫生，2013，6（1）：72-73.

［4］李云海.人参养荣汤临床应用举隅［J］.世界中西医结合杂志，2013，8（5）：507-509.

［5］陆向东.沈氏达郁汤异病同治验案4则［J］.陕西中医，2013，34（9）：133-134.

［6］刘皎皎.路波主任医师运用柴胡疏肝散异病同治医案撷英［J］.陕西中医，2013，34（5）：612-613.

［7］邵淑娟，高克俭.浅述仲景之“同病异治、异病同治”［J］.内蒙古中医药，2013，32（35）：118.

（2013-11-09收稿 责任编辑：洪志强）

Summary on Application of Treating Different Diseaseswith the Same Prescriptions from the“Synopsis of Golden Chamber”

Lin Lianmei1，Li Yunhai1，Liu Jianzhong2，Tian Yumei1
（1 Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Hubei，Wuhan 430061，China；2 Hubei Provincial Traditional Chinese Medical Hospital，HubeiWuhan 430061，China）

Treating different diseases with the same prescription is proposed by later generations according to the idea of“treating the same disease with differentmethods”in Essentials of Internal Classic and clinical experience.Though the great Zhang zhongjin did not clearly bring out themethod in“Synopsis of Golden Chamber”，but itwas embodied most incisive.The authormakes some analysis on the commonly used prescriptions of“Synopsis of Golden Chamber”including the Fangji Huangqi decoction，red adzuki beans angelica powder，Dachengqi Decoction，Shenqi pill.

“Synopsis of Golden Chamber”；Treating different diseases with the same prescription；Herbs

R222.3；R289.5

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.09.026

刘建忠（1968.12—），男，医学博士，主任医师，教授，研究方向：中医经典在儿科疾病的运用，E-mail：ljzwd＠163.com