白兆芝老中医治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎学术思想探讨

2014-04-05邓立香

山西中医药大学学报 2014年3期

王健，邓立香

（山西中医学院，山西太原030024）

慢性非特异性溃疡性结肠炎（UC），是以腹痛、腹泻、黏液脓血便及里急后重为主要症状，以结肠黏膜慢性炎症和溃疡形成为主要病理特点的肠道疾病。根据其典型的临床表现，属中医学“痢疾”范畴。

白兆芝老中医从事中医内科临床工作40余年，博采众长，重视脾胃后天之本，在中医药治疗消化系统疾病和内科疑难病方面有较深的造诣，尤其是治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎积累了丰富的临床经验。白兆芝老中医根据多年临床经验，总结出溃疡性结肠炎的发生与感受外邪、饮食不节、情志失调和脾胃虚弱等因素有关。病机属本虚标实，以脾虚为本，湿热邪毒为标，瘀血阻络贯穿始终，而湿热邪毒蕴结，壅滞肠中，脉络失和，血败肉腐，内溃成疡是其病理变化。对本病的治疗，白兆芝老中医将其分为发作期和缓解期进行治疗，吾随师学习，受益匪浅。现将慢性非特异性溃疡性结肠炎常见证型的病因病机、病理特点、临床表现、选方用药及加减应用进行了系统的归纳和总结。

1 发作期

肠道湿热证和痰浊瘀血证是发作期常见的证型，现将白兆芝老中医的辨治思路总结如下。

1.1 肠道湿热证

肠道湿热证的临床表现为腹痛，里急后重，便下鲜紫脓血，肛门灼热，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数等。肠道湿热证的病因有外感、内伤两方面。外感湿邪，郁而化热，留滞肠道，或饮食不节，过食肥甘醇酒，或肠道自身功能失调，水湿内停日久化热，皆可导致湿热之邪内蕴肠道，而成肠腑湿热证。湿热阻滞气机是其基本病机，湿热熏灼肠道，与气血相搏结，肠络受伤，化为脓血，故便下鲜紫脓血。湿热下注，则肛门灼热，热移膀胱，则小便短赤。舌脉均为湿热壅盛之象。对于肠道湿热证的治疗，宜清肠化湿、理气止痛，方用清肠化湿汤（自拟方）治疗。药用广木香、黄连理气化湿兼清热；葛根、黄芩清化湿热而止泻；秦皮、苦参清热燥湿；又以生地榆、马齿苋、败酱草、生苡仁增强清肠化湿之力；川朴燥湿散满；芍药、甘草缓急止痛，兼能敛阴，防止湿热伤阴；方中炮姜为“反佐”之意，一方面能防止黄连、黄芩苦寒伤阳，另一方面配伍血药，增强和血行血之功。若便血量多者，加槐花、银花炭、丹皮、三七参以凉血止血；热毒重者加银花、大黄、败酱草以清热解毒；湿热蕴结肠道致便血，日久不愈，湿热未尽而营阴已亏，加乌梅、麦冬、石斛以养阴护液。

1.2 痰浊瘀血证

痰浊瘀血证病程较长，且易反复发作，临床表现为腹痛，按之痛甚，泻下不爽，大便呈紫黑色或兼有黏冻样物质，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩。凡久痢每多夹瘀，所谓“久病入络”。除与“瘀”相关外，尚与痰湿阻滞关系密切。因为慢性非特异性结肠炎是以脾胃虚弱为本，脾胃虚弱则运化无权，津液不得输布而致痰湿停聚。痰瘀互阻，以致病情反复发作；瘀血阻滞，气机不畅，不通则痛，故腹痛；瘀血阻络，血不循常道，故见大便呈紫黑色；痰浊瘀血内阻，大肠传导失司，则泻下不爽兼夹黏冻物；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉沉涩，均为瘀血痰浊内阻之象。痰浊瘀血证治宜活血化瘀兼祛除痰湿，方用少腹逐瘀汤加减。可随证加陈皮、半夏等行气化痰；粪便如赤豆汤或猪肝色，腐败腥臭，加茜草根、侧柏叶以凉血止血；若腹胀甚者加厚朴、炒莱菔子理气除胀；腹痛者加白芍、元胡活血和营止痛。

2 缓解期

缓解期以脾虚湿盛证，肝郁脾虚、寒热错杂证和脾肠虚寒证最为常见，辨治思路如下。

2.1 脾虚湿盛证

脾虚湿盛证多见下痢时发时止，迁延不愈，面色萎黄，纳呆食少，倦怠嗜卧，常因饮食不当、劳累而加重，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻，舌质淡，苔腻，脉细。病久伤正，邪恋肠腑，肠胃传导不利，故下痢时发时止，迁延不愈；脾胃虚弱，中阳失于健运，故纳呆食少；脾胃虚弱，气血生化之源不足，故面色萎黄，倦怠嗜卧；湿邪留恋不去，余邪未去，又遇饮食不当、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白黏冻；苔腻为湿邪未去，脉细为湿邪未尽，正气虚弱之征。该证以温中清肠、调气化滞为治法，方用参苓白术散加减。若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加四神丸温肾暖脾、固肠止痢；若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠食少，舌淡苔白，脉沉者，用温脾汤加减，以温中散寒、消积导滞。

2.2 肝郁脾虚、寒热错杂证

肝郁脾虚、寒热错杂证临床亦属多见，泻下迁延日久，每因抑郁恼怒或情绪紧张之时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹痛伴有胸胁胀闷，嗳气食少，腹中畏冷，舌质红，苔黄厚腻，脉弦。泻下迁延日久，病久伤正，脾阳虚弱，失于健运，脾气不升，气滞腹中，导致脾虚肠寒，出现腹痛、腹中畏冷、大便溏薄等；肝失疏泄，故胸胁胀闷，嗳气食少；肛门重坠，舌红，苔黄厚腻，脉濡数，皆属湿热内蕴之征。治以调和肝脾、寒热并用，方用连理痛泻汤（自拟方）加减治疗。药用太子参15 g，茯苓15 g，炒白术10 g，广木香 10 g，陈皮 10 g，防风 10 g，黄连 6 g，炮姜 6 g，炒白芍12 g，甘草6 g，生姜3片。如腹痛重者，加甘草以缓急止痛；大便见脓血者，加生地榆、秦皮、侧柏叶清热止血。

2.3 脾肠虚寒证

脾肠虚寒证患者多见下痢日久，脐腹冷痛，大便清稀或完谷不化，甚则滑脱不禁，肠鸣即泻，腹部喜按，喜暖恶寒，形寒肢冷，舌淡胖，苔白，脉沉细。下痢日久，脾虚运化失常，加之湿邪未能尽去，故见肠鸣腹泻，大便清稀或完谷不化，甚则滑脱不禁；脾阳不足不能温煦机体，故腹部喜按，喜暖恶寒，形寒肢冷，舌淡胖苔白，脉沉细，为脾肠虚寒，气血运行无力的表现。治法为温补脾肠、涩肠止泻，方选香砂温肠汤（自拟）加减治疗。药用党参15 g，炒白术12 g，茯苓15 g，桂枝 10 g，炒白芍 12 g，炮姜 10 g，广木香 10 g，砂仁6 g，乌药 10 g，小茴香 10 g，川椒 10 g，甘草 6 g，生姜3片。阳虚寒甚者，加附子以温阳散寒；若便血较多出血不止者，可酌加炮姜、三七参温中止血；大便滑脱不禁者，加赤石脂固涩止泻。

3 讨论

慢性非特异性溃疡性结肠炎病因病机复杂，病程多迁延日久，存在正虚邪实、虚实夹杂的病机特点。白兆芝老中医治疗本病尤其重视病机及其转化，立法严谨，灵活多变。常因人、因时、因地而不同，不拘泥于一法一方，辨证与辨病结合，随症加减，常收显效。

3.1 重视健脾升清

痢疾日久，耗伤正气，致脾胃虚弱，患者常表现为形瘦困倦、肛门下坠感。脾为后天之本，脾气健旺，则机体的抗病力就强，即“四季脾旺不受邪”。治疗时，白兆芝老中医强调健脾升清，顾护正气。脾阳虚衰，合理中汤加减治疗。久泻脾虚，症见纳少便溏，肠鸣腹痛，神疲乏力，舌淡，苔白，脉细或濡，方用升阳益胃汤加减治疗。脾虚湿困，脾气下陷，宗“下者举之”之意，白兆芝老中医多用羌活、葛根、防风、升麻，因风药既有胜湿止泻作用，又能鼓舞胃气，振奋脾阳，健脾升清。

3.2 擅于寒热并调

正虚邪恋之寒热错杂证，处方用药，常顾此失彼。若予以清热，恐伤脾阳，单用温补之法，则湿热不去，治疗颇为棘手。白兆芝老中医用椒梅宁肠汤（自拟）寒热并用，药用当归12 g，白芍12 g，元胡15 g，川楝子 10 g，川椒 10 g，广木香 10 g，乌药 10 g，黄连6 g，炮姜 6 g，乌梅 10 g，太子参 15 g，甘草 6 g，生姜3片。该方集温、清、补、涩诸法于一炉，故能解决复杂多变的病情，而无温燥腻滞之虞。