急性结石性胆囊炎腹腔镜手术360例临床体会

陕西省宝鸡市陈仓医院外一科（宝鸡721300） 张宏哲 宁小旭 高军峰 王康平

急性结石性胆囊急炎局部炎症水肿及粘连往往严重，腹腔镜胆囊切除手术难度大，如处理不当，常发生胆管损伤及周围脏器损伤等严重并发症。我院自2001年6月至2012年12月对360例急性结石性胆囊炎患者施行腹腔镜胆囊切除术（LC），现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组360例，男98例，女262例，年龄21～68岁。其中伴胆囊管或颈部有结石嵌顿167例，胆囊壁坏疽21例，胆囊腔内积脓6例。病史最短者6月，最长者8年，急性炎症期病程1～14d。术前均有右上腹疼痛。查体中有压痛、肌紧张者198例，可触及肿大胆囊者161例，Murphy，s征阳性者284例。白细胞和中性粒细胞增高者29例。术前B超检查均提示胆囊结石，胆囊不同程度的肿大，胆囊壁厚≤0.3cm者92例，在0.4～0.5cm者219例，≥0.6cm者49例，有159例胆囊壁呈双边影。合并胆源性胰腺炎者20例。

2 方 法 术前准备同开腹手术。采用气管内插管全麻，仰卧位，头高脚低10～15度，左侧倾斜10度。术中观察：全组病例均胆囊肿大，张力增高，胆囊壁有不同程度的增厚。有10例无结石嵌顿患者，胆囊区无粘连或仅有少许大网膜与胆囊或肝脏疏松粘连，胆囊壁无明显坏疽；有结石嵌顿的167例患者中，有26例大网膜与肝脏及胆囊粘连较紧密，肝门区形成封闭，不能看见胆囊；有3例胃、横结肠及十二指肠与胆囊壁紧密粘连。胆囊壁呈黑绿色坏死者21例。术中实规范操作者285例，顺逆结合切除者51例，胆囊大部分切除者16例，中转开腹8例。本组于术区小网膜孔置腹腔引流管者276例。

3 结 果 手术和病理检查均证实诊断。LC时间10～60min，平均35min。术中出血量约50～300m1，平均120ml。术后不习惯在床上排尿者5h后可下床排尿，24～48h根据患者对疼痛的耐受情况下床活动；饮食恢复情况：10h内胃肠功能恢复进半流食者244例，24～48h胃肠功能恢复进半流食者99例，72h以上胃肠功能恢复者17例（其中中转开腹8例）。腹腔引流管于术后24～96h无明显液体流出后拔除；术后住院4～9d；术中中转开腹8例，均胆囊积脓，因胆囊与周围脏器致密粘连，胆囊三角粘连紧密，胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认。开腹手术者均于术后7～9d拆线痊愈出院。切口甲级愈合349例，11例脐部伤口感染，经伤口换药而愈合。本组未出现胆漏、胆管或胃肠道损伤，无术后腹腔出血、肝下积液等并发症发生，无1例死亡。322例获6月以上随访，无肠粘连、肠梗阻及胆道功能紊乱等并发症。

讨 论

LC因其创伤小，痛苦少，恢复快等优点而被临床广泛应用，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准［1］。本组资料显示，急性结石性胆囊炎症状发作在72h内行LC是安全可行的；慢性炎症者末次症状缓解1周后，胆囊区无压痛，无肝区扣击痛，既往无黄疸病史，B超检查胆总管≤0.6cm，实验室各项检查正常，亦可行LC手术；对于术中见胆囊壁粘连纤维化严重、结构不清、无解剖分离间隙，或呈“冰冻样”无法分离者，我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部切除术可有效地减少并发症的发生率［2］，降低LC的中转开腹率［3］，同样亦达到了LC的微创外科效果。

本组中转8例均为既往有剧烈胆绞痛发作史，本次发病l周以上，其中1例有明显的右上腹腹膜刺激征，另外1例体温在38.8℃，有10例白细胞达18.9×l06／L，中性粒细胞80%以上。对于有腹膜炎体征或有腹腔感染征象者应避免选择LC术式。对于手术操作困难，则应及时中转开腹。

通过本组的临床实践，我们认为急性结石性胆囊炎的LC术除应遵循LC手术原则外，尚应注意以下几点：①周围组织如胃肠道、网膜等与胆囊之间粘连无解剖间隙，此时应切开粘连处胆囊浆膜层，于浆膜下分离将浆膜层留于粘连组织上，预防周围组织损伤；肿大胆囊可于胆囊底部壁上穿刺或灼孔减压［4］；减压后，抓持壶腹部，切开壶腹部浆膜使部分水肿液溢出，更有利于抓持牵引；②Calot三角因炎症、水肿组织增厚粘连，解剖结构复杂化，解剖分离时应紧靠胆囊壶腹部切开浆膜层，向胆囊管、肝总管、胆总管方向小心解剖、仔细分离；颈部结石妨碍手术操作时，可用组织分离钳将结石挤入胆囊内，不易松动者，可切开取出结石。胆囊管较粗者，采用阶梯状钛夹钳夹法夹闭胆囊管，炎症水肿较重者，可使用4号丝线先结扎胆囊管，于结扎变细处再用钛夹夹闭胆囊管；对于不同来源的变异胆囊动脉可采取不同的方法进行处理［5］。不需要强调胆囊动脉“骨骼化”，稍做分离看清胆囊动脉走行能钛夹夹闭即可；胆囊动脉无法辨认，忌强行分离，沿胆囊壁阶梯状钛夹夹闭并切断胆囊三角处系膜至肝床即可。③术中结石落入腹腔或切口内者，应逐一取出，避免残留结石导致迁延不愈的慢性腹腔内感染或切口感染。本组脐部切口感染1例为对胆囊壁污染切口导致感染认识不足所致，后来我们对炎症稍重者采用标本袋装入取出胆囊标本，有效的避免了切口感染。

［1］邹宏雷，张都民，杜 鹃.腹腔镜胆囊切除术中的复杂情况及对策［J］.中国普外基础与临床杂志，2012，19（2）：204-207.

［2］贾延庆，胡卫军，胡江波，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治［J］.陕西医学杂志，2007，36（10）：1314-1316.

［3］郭 峰，吴耀禄，张 磊.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的防治体会［J］.陕西医学杂志，2009，38（10）：1387-1388.

［4］于 毅，曹文声，范钦桥，等.70岁以上老年患者行腹腔镜胆囊切除术的经验总结［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（3）：223-224.

［5］朱东林.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎46例体会［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（2）：132-133.