症状性脊柱血管瘤的手术治疗

延安大学医学院（延安716000） 高新星 刘海军 高宝全 刘宗智

脊柱血管瘤是常见的胚胎性良性错构型病变，文献报道尸检发生率10%～12%［1］，绝大多数无症状，但少数侵袭性生长，0.9%～1.2%出现症状，也称为症状性脊椎血管瘤（SVH）。在症状性血管瘤中，有54%仅出现腰背部疼痛等局部症状，其中的45%的患者伴有神经根或脊髓受压症状［2］，宜行手术治疗，我们2009年3月在2013年3月治疗症状性脊柱血管瘤患者10例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者10例，男4例，女6例，年龄35～52岁，平均42.7岁，病程1～18月，胸椎9例。腰椎1例。临床症状：病灶局部疼痛；10例脊柱血管瘤患者仅有1例胸背疼痛。神经症状：下肢无力2例，感觉障碍4例，单根神经卡压4例，神经症状与疼痛的脊柱平面相符，无大小便功能障碍。X线表现：10例患者有8例显示脊柱血管瘤，病变处松质骨结构部分吸收，参与骨小梁纵型排列，成栅栏状，椎体变形6例。CT示：横断面是病灶局部骨小梁稀疏，呈蜂窝状。MRI可发现所有18处血管瘤，4例为短T1长T2，6例呈长T1短T2，可见低信号组织压迫脊髓及神经根。

2 方 法 全麻后，后正中切口，椎板减压、扩大椎管及神经根孔，术中可见不典型骨组织压迫，侧方减压切除部分肿瘤组织，咬除骨质时有大量出血，仔细保护脊髓情况下，调骨水泥于粘稠状态时用5ml注射器16号针头抽取骨水泥向伤椎体体内缓慢注入，骨水泥最好预先在冰箱内放置以延缓骨水泥固化时间，便于操作，椎体后缘骨水泥填塞止血，盐水降温，后路钉棒内固定。

3 结 果 手术平均120min完成，术后放置负压引流，手术出血约500～2500ml，术后患者背部疼痛消失，感觉、运动恢复正常。随访6月至4年，手术部位血管瘤无复发，无局部疼痛。病理结果显示混合性血管瘤4例，毛细血管瘤6例。

讨 论

1984年法国人Galibert等［3］首先应用PVP成功地治疗了一例长期疼痛的C2脊椎血管瘤，经皮椎体成形术对仅有单纯疼痛的椎体血管瘤为首选的治疗方法，在欧洲得到迅速推广。由于椎体内注入骨水泥还可以起到加固椎体的作用［4］，因此越来越多的医生选择直接注射骨水泥的方法。椎体内注射骨水泥栓塞血管瘤同时加固椎体，是一个安全而有效的治疗方法。PVP治疗后，疼痛缓解率一般在术后24h以内，但有关疼痛的机制目前尚未完全明了，但大多数学者［5］认为注入骨水泥后，由于骨水泥的细胞性毒性，使肿瘤组织坏死，周围组织中神经末梢敏感性下降，对理化、机械刺激反应性减低是其主要原因，脊柱稳定性加强以及物理刺激减少亦可能是疼痛缓解的因素之一。而且因其侵袭性生长，术中出血汹涌不能彻底切除，导致残留复发［6］，当骨水泥的细胞性毒性使肿瘤组织坏死后明显降低复发率。

侵袭性脊柱血管瘤会造成椎体变形塌陷，侵入椎管压迫脊髓或神经根，并发截瘫或神经压迫症状，也可由椎体内部结构的破坏、塌陷、变形，产生不稳定和后凸畸形，对这种晚期病例，单靠经皮椎体成形术的方法，很难解决脊髓和神经根受压问题，就应该采用手术治疗，而且我们认为手术的目的不是切除病变椎体，而是对脊髓进行减压挽救其功能并控制局部病变［7］。椎体血管瘤在手术困难较大，而前路手术时间长，术中出血多风险大，特别是切除突入椎管内的瘤体时，容易损伤硬膜造成脑脊液漏，甚至损伤脊髓使截瘫进一步加重。当病灶超出椎体后缘累及椎弓或已超出椎弓后缘累及后侧结构乃至全椎体时，应选择性椎体栓塞处理后再行减压手术［8］，可减少术中出血，但是脊髓血管及栓塞技术要求高，胸、腰椎椎体前外份是由节段动脉近端发出多支骨穿支供血，后中分是由节段动脉相连的血管弓并由此发出的骨穿支营养椎体，营养动脉在椎体中心形成吻合环，胸、腰段的脊髓血供也起自不同的节段动脉，椎体血管瘤的供血比较复杂，可单只血管供应，也可由相邻水平的肋间动脉或腰间动脉供血，一旦脊髓前根动脉显影，则不宜行术前栓塞，有脊髓前动脉栓塞的危险，而且需要注意的是该过程有可能引起脊髓的缺血或坏死而致严重并发症［9］，临床推广有困难。本组10例以脊髓减压和控制局部病变为手术目的，单纯经皮注射骨水泥不能消除症状，尽管有作者认为前路能全切肿瘤可获得根治，但由于肿瘤的良性特征，我们认为前路椎体全切出血多，并且很难切除病变的椎弓根组织，而后路椎板减压及切除肿瘤压迫部分是可靠的方法。本组手术中发现，肿瘤组织具有特征性的骨性包壳或囊性组织，成暗红色，有血窦形成，切除过程中出血汹涌，止血困难。本组患者术中后路椎板减压及切除肿瘤压迫部分后，选用骨水泥灌注椎体后缘塑性固定，可获得良好的止血效果，明显减少了出血量，减少了手术风险，而且骨水泥的热效应和毒性对病变具有治疗作用，可以防止病变的进展和复发，达到对病变的“根治”效果，即刻稳定椎体又可增加椎体强度与稳定性，骨水泥与椎弓根螺钉同时应用，恢复椎体高度，防止骨折有很大优势。

本组患者术后，疼痛及神经症状消失，不仅是神经压迫解除的原因，更与骨水泥稳定椎体、微小骨折的固定和应力的降低也可起到止痛作用。本组患者仅10例，骨水泥局部应用有损伤脊髓与渗漏的风险，术中风险及远期疗效不明确，有待长期临床观察及随访。

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