女性围绝经期健康大讲堂（之二十七）女性更年期常见病之三——“更年期功血”（下）

■文 颜嘉楣

除刮宫、排卵和黄体功能监测外，更年期功血检查还包括血液和凝血、纤溶功能检查和甲状腺、肾上腺及肝功能检查。查血常规、出血、凝血时间、血小板计数，可了解贫血程度及除外血液病。甲状腺、肾上腺及肝功能检查用以排除由这些疾病所引起的子宫异常出血。

更年期功血的治疗原则

更年期功血的治疗应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来。以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。

止血：更年期功血的止血方法有刮宫、孕激素内膜脱落法、合成激素内膜萎缩法及止血剂。长时间用孕激素治疗止血，可加用雄激素作为辅助疗法，可减少盆腔充血和增强子宫张力，减少出血量。常用丙酸睾丸酮肌注。

改善一般情况、纠正贫血：轻度贫血者可口服铁剂，如硫酸亚铁、血宝等。重度贫血者（血色素≤60 g／L）应卧床休息，除补充铁剂外，还应少量多次输血，加强营养，补充维生素。出血时间太长，为防止感染，需加用抗生素。

抑制内膜生长，防止癌变：适用于更年期功血伴内膜增生过长，或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者，如丹那唑、内美通、三苯氧胺及促性腺激素释放激素激动剂等。

手术治疗：适用于内膜腺瘤样增生、不典型增生的近绝经期女性或反复治疗无效者。可行宫腔镜手术破坏内膜，以避免子宫切除，对于疑诊癌变者应做子宫切除。更年期功血的治疗应将内分泌干预、全身支持疗法与情绪调控有机结合起来。以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。

更年期功血的西医疗法

西医在治疗功血时，会依患者年龄、功血类型、内膜病理、生育要求确定治疗原则、方法、药物和监测。系统的功血治疗包括：祛除病因、迅速止血、调整月经、恢复功能和避免复发等方面。

无排卵功血的治疗 更年期无排卵功血以遏制子宫内膜增生过长诱导绝经，防止癌变为治疗重点。止血方法包括刮宫、激素和药物疗法。除未婚妇女，无论有排卵抑或无排卵型功血时，刮宫均可迅速而有效地止血兼有诊治双重意义。刮宫应彻底，刮出物全部送病理检查，并依内膜病理于术后第五天开始调经治疗。性激素包括：雌、孕、雄激素止血。大剂量雌激素止血仅用于青春期功血贫血不甚严重（Hb ≥80g/L）者。原理是大剂量雌激素快速促进内膜增生，修复创面而止血。缺点是剂量大，胃肠反应重，停药后撤退出血多，并有抑制下丘脑-垂体轴之虞，故现已较少采用。大剂量孕激素止血适用于各年龄组各类功血，原理是促进内膜同步性分泌化而止血，停药后出现集中性撤退出血，从撤退性出血的第五天开始调经治疗。雄激素止血仅作为雌、孕激素止血的辅助疗法，旨在抗雌激素，减少盆腔充血和增强子宫肌张力并减少出血量，但不能缩短出血时间和完全止血。青春期少女慎用，通常用丙酸睾丸酮25～50mg/d×3～5 天后，改每周1～2 次，周期总剂量不超过300mg。 药物疗法包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子、宫缩剂和输血等综合措施。止血药的目的在于改善血小板功能，缩短凝血时间，降低血管脆性和通透性，改善微循环，刺激造血。抗纤溶药物的作用是抗纤维蛋白溶解并抑制纤溶酶原激活因子。

止血后进入调节周期阶段。调节周期，即在止血治疗的基础上，模拟生殖激素节律，以雌- 孕激素人工周期疗法，促使子宫内膜周期发育和脱落，改善HPO 轴反馈功能，停药后可出现反跳性排卵和重建规律月经；包括全周期疗法和后半周期疗法。全周期疗法包括：雌-孕激素序贯疗法、雌-孕激素合并疗法、孕激素疗法、孕-雄激素疗法。雌-孕激素序贯疗法适用于青春期功血。于月经周期第五天开始经皮肤涂抹苯甲酸雌二醇软膏（每天1～2 支），连续使用20～22 天。后10 天加服安宫黄体酮8～10mg/d，或后5 天加注黄体酮20mg/d。3 个周期1 疗程。雌-孕激素合并疗法适用于育龄和更年期功血，内膜增生过长，月经过多者。孕激素疗法一般为炔诺酮2.5～5.0mg/d；或甲地孕酮、安宫黄体酮4～8mg/d；或氯地孕酮12mg/d×20～22 天。共3 个周期。孕-雄激素疗法即在孕激素疗法基础上，每天辅加甲基睾丸素5～10mg 含化，以加强对HPOU 轴抑制作用。后半周期疗法仅限于调节周期，辅佐黄体，控制出血。从月经周期的第十五至二十四天（后半周期）每天口服或肌注雌-孕激素，共10 天。药物包括：口服避孕药Ⅰ号或Ⅱ号片（全量或半量片）/d；炔诺酮2.5～5.0mg，或甲地孕酮、安宫黄体酮（每天6～8mg）+苯甲酸雌二醇软膏（每天1～2 支）；复方黄体酮1 支/d×5～7 天（周期第二十一至二十五天）。

对更年期功血患者，还需遏制子宫内膜增生过长，防止癌变，诱导绝经。这适合于更年期无排卵功血伴内膜增生过长（腺囊型/腺瘤型），或合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症者。常用药物和疗法包括： 丹那唑200mg×3/d，口服。内美通2.5mg×2/ 周，口服。三苯氧胺20～40mg/d，口服。GnRHa 300～500μg/d，1H。以上药物均为3个月1 个疗程。必要时重复治疗。

此外，还有手术疗法，这种疗法适合于激素或药物治疗无效或复发者，包括：经宫腔镜行微波、红外线、液氮冷冻、激光或显微外科内膜剥脱术。近绝经妇女，内膜腺瘤型增生、不典型增生，合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、严重贫血者可施行子宫切除术。

排卵型功血的治疗 原则是抑制月经过多，辅佐黄体功能，调整周期，防止复发。

抑制月经的方法：全周期雌- 孕激素合并疗法；孕激素周期疗法；孕-雄激素疗法；雄激素疗法：从月经周期第五天开始口服含化甲基睾丸素10mg/d×20～22 天，或丙酸睾丸酮25mg×2/ 周，共4 周；后半期雌- 孕激素合并疗法；前列腺素合成酶抑制剂；抗雌-孕激素疗法（丹那唑、内美通、三苯氧胺等）。

辅佐黄体功能：一是促排卵疗法，适合于卵泡成熟不良，黄体不健，不孕和习惯性流产者。方法：①CChCG； ②hMG-hCG； ③pFSH-hCG；④GnRHa 疗法等。二是辅佐黄体功能，适用于黄体功能不健和萎缩不全者。方法： hCG 疗法：于排卵期肌注hCG5000～10000IU，5 天 后 再 肌 注5000IU 辅佐黄体。或排卵后4、6、8 天每天肌注hCG2000IU； CC 疗法；孕酮疗法：排卵后安宫孕酮4～8mg/d×10天口服；或BBT 上升后7 天开始肌注黄体酮10～20mg/d×5～7 天；后半周期雌-孕激素合并疗法；溴隐亭疗法。适用于合并高泌乳素血症者，从月经周期第五天开始口服溴隐亭2.5mg/d；地塞米松疗法。适用于合并高雄激素血症者，0.5mg/d。

功血常并发贫血、低蛋白血症、营养不良，故应加强支持疗法。此外，功血可为某些全身疾病首发症状（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜、脾亢、肝硬化），或伴存内分泌代谢疾病（甲状腺、肾上腺疾病、糖尿病）和妇科疾病（子宫肌瘤、内膜息肉、盆腔淤血症、多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤、内膜癌），故积极治疗原发病和合并症是十分重要的。

更年期功血的中医疗法

中医认为，更年期功血属于“崩漏”范畴，病因与治疗原则与青春期功血基本相同，但由于更年期妇女肾气渐衰，脏腑功能失利，脾气虚弱，往往统摄无权而造成崩漏，功能性子宫出血与肾有密切关系，并与肝脾相关。治疗功能性子宫出血的代表方剂如固本安宫止血汤等，患者可以根据自己的情况选择使用。

临床上常见的更年期功能性子宫出血的病机有三种。一是肝肾不足，即先天肝肾不足或房劳伤精，早婚早育，过多流产等，使肝肾阴液亏虚；二是脾肾阳虚，素体脾肾阳虚或久病损伤，饮食劳倦等使脾肾受损，脾统血，阳虚则统摄无权，肾阳虚则封藏之功失职，以致冲任不固，造成功能性子宫出血；三是瘀血停滞，寒凝则血瘀，气滞则血瘀，瘀血阻滞于冲任胞宫，新血不得归经，故不走常道出现功能性子宫出血，血瘀内郁日久则化热，灼伤血络导致出血不止，或伴有血块。

治疗时，对流血量多的患者可用西医疗法快速止血，血止或血量减少后，再根据临床表现，辨证施治。血热者宜清热固冲，气虚者当健脾益气固冲，肾虚者可补肾固冲，血瘀者用祛瘀调经之法，澄源固本。这种方法采用了西医治疗止血迅速、中医药疗效稳固持久的各自优势，在出血这一标证缓解的同时，给中药治本创造了有利的时机和条件。这种治疗方法，发挥了中西医的长处，近期、远期疗效都比较满意。

长期或大量出血并伴有贫血的患者，身体虚弱，正气不足，摄血无权，冲任不固，故表现为流血不止，长期不愈。因此，要扶护正气，增强机体的抵抗力，这是治疗该病的基础，也是非常重要的手段，即所谓“正气存内，邪不可干”。扶护正气：一般选用十全大补汤（丸）、八珍汤、人参养荣汤（丸）、归脾汤、人参归脾丸；支持疗法：采用小剂量，间断输给新鲜全血，每次100～200ml，每周1 次，连用3 周，两种方法同时进行。改善机体状态，可为下一步治疗打下良好基础。

更年期功血的预防

保持规律的生活节奏，做到有张有弛，避免过度劳累。注意情绪调节，避免过度紧张与精神受到刺激。注意经期卫生，每日要清洗会阴部1～2 次，并勤换月经垫及内裤。劳逸适度，尽量避免精神过度紧张。加强膳食调节，增加富含蛋白质、铁与维生素的食物，如肉、蛋、奶与新鲜蔬菜、水果等，饮食要清淡，忌食辛辣刺激食品。用铁锅炒菜，服含铁剂的药物，如硫酸亚铁口服液等，增加铁剂，改善贫血状况，对治疗贫血和辅助止血有较好的作用。

避免暴饮暴食，以免损伤脾胃。忌寒凉及食刺激性食品及调味品，如辣椒、胡椒、葱等。此外，平时注意不要冒雨涉水，衣裤淋湿要及时更换，注意随着天气变化加减衣服、被褥，避免过冷过热引起机体内分泌紊乱。避免寒邪侵入，防止寒凝血滞，瘀阻冲任而致出血过多或淋漓不净。