子宫切口憩室诊治进展

天津市静海县医院（301600）杨洪芬

尽管剖宫产是解决难产、处理某些高危妊娠的重要手段[1]，在某些病例中对母婴来说，剖宫产是挽救生命的措施。但近年来随着剖宫产率的快速增长，并没有导致母婴并发症的发病率及死亡率的下降，反而随之增多。常见的远期并发症有子宫切口憩室，可导致剖宫产手术后的子宫异常出血、经期延长、憩室妊娠、剖宫产切口瘢痕妊娠、胎盘植入[2]、子宫破裂等不良结果。近年来，通过对剖宫产术后患者统计调查，出现阴道淋漓不尽出血、经期延长或经血量多等远期并发症发生率逐渐升高。上述并发症的形成可能与剖宫产切口愈合不良，即子宫切口憩室的形成有较密切的关系[3]。根据国外文献，通过子宫输卵管造影（碘油造影、超声造影）检查发现，有高达89%剖宫产患者的子宫切口存在憩室[4]。目前，剖宫产术后子宫切口瘢痕处的憩室还是一种尚不被广泛认识因而常被忽略的疾患。随着近年来对子宫切口憩室的病史、临床表现、并发症状、病理解剖等方面认识的逐渐深入，尤其是对采用阴道超声进行诊断的特征及结果的了解，使子宫憩室的早期诊断和治疗取得了较大的进展[5]。

1 子宫切口憩室的定义及形成原因

子宫切口憩室是子宫切口愈合不良的一种特殊类型。憩室的原定义是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出[6]。在消化系统中，憩室常见于食管、十二指肠、空肠等，而在泌尿系统中常见于膀胱，亦可发生在输卵管则为输卵管憩室，但很少见于子宫。子宫憩室分为先天性和后天性两种。先天性憩室与胚胎发育异常有关，多不常见，后天性憩室亦称假憩室。憩室的形成必须具备两个条件：①憩室壁是由子宫平滑肌组织与子宫内膜组织构成；②憩室与宫腔是相互连通的。剖宫产术后子宫切口处憩室形成属于后天性子宫憩室。近年来，随着剖宫产率的增高，后天性子宫憩室逐渐增多。

子宫切口憩室形成原因[7]可能有：①手术因素。目前国内最常用的剖宫产手术方式大多为子宫下段横切口剖宫产手术方式，这种手术方式往往会切断向下斜行的在子宫峡部的子宫动脉分支，与子宫体部的动脉分支相比，峡部的动脉分支较短，更会出现供血不足的情况，从而影响切口尤其是术后下缘切口愈合。②选择切口位置不当、缝合时对合不良。手术位置容易选择过低，尤其是不能顺利产出的患者，子宫受力较大，拉伸也较大，容易在宫颈形成一无回声腔，尤其是由于切口两端的肌肉组织的结构不同，子宫切口两端的切面厚薄程度不一致，缝合时对合不良，也容易导致愈合情况不好。缝合时针脚过密、过多的情况，致缝合处因血液供应减少而导致愈合不良的情况，切口过低靠近阴道易致感染。由于子宫下段较窄，容易撕裂，不利愈合。切口反复感染，溃疡形成憩室，每次经血聚集在憩室内，引起月经期延长，溃疡不愈，憩室不断变大，可诱发阴道大出血。子宫切口憩室也可能由于孕妇在剖宫产术后，体质较弱，身体抵抗力低下，引起感染而导致切口愈合不良，最后形成憩室。也有文献报道，孕妇血红蛋白含量低下也是引起术后切口愈合不良的重要因素之一。③子宫内膜异位于子宫切口，随着反复的经期内膜剥脱、出血，压力增加向宫腔内破裂形成憩室[8]。有文献报道，根据统计，子宫切口憩室的类型更常见于子宫后倾后屈位，这种类型容易形成憩室。手术伤口愈合处恢复的不好是重度型憩室形成的主要原因，导致子宫下段切口处的肌层薄弱，使子宫内膜及肌层呈疝状向外突出，形成瘢痕处憩室。随时间推移，憩室长期受冲击，轻型可能变成重型，致使其内积血于月经后淋漓排出，同时患者出现腹痛。宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。子宫切口憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起子宫不规则出血，经期延长。有文献报道了51例有剖宫产史的妇女出现下腹痛、阴道不正常出血或经血过多症状，因久治不愈而行子宫全切除术。标本检查时发现子宫切口瘢痕处变宽，形成憩室。镜下检查发现，憩室内子宫内膜拥挤并且悬吊于子宫切口瘢痕凹陷之上，即所谓的“overhang”。此处还可见残留的可吸收缝线，淋巴细胞浸润伴有异物巨细胞反应，毛细血管扩张.以及游离的红细胞可证实存在近期出血。如经阴道将导管插入憩室抽吸出棕色液体后，再行超声检查，若憩室消失，说明不正常出血是由于憩室内积血所致。子宫切口憩室还可合并憩室妊娠，其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂、流产或继续妊娠等[9]。④感染伤口愈合不良导致子宫下段薄弱，使子宫内膜及肌层呈疝状向外突出于瘢痕处形成憩室。

由于憩室的存在，增加了感染及子宫瘢痕处妊娠的发生率，后者若被忽视可造成严重后果，甚至威胁到患者的生命[10]。

2 诊断及检查方法

2.1 憩室的检查 由于患者的身体、环境等情况的不同，术后切口憩室在每个患者上表现出来的症状也是千变万化的，需要针对患者的具体情况进行诊治，不能轻率地一概而论。按照憩室表现的程度可以大致分为轻度和重度两种。

重度患者的表现特征较为明显，主要的特征有：与上个月经周期相比，月经周期逐渐变长，月经期间还会伴有经血淋漓不尽，甚至出现阴道大出血的情况；轻度的表现不易察觉，一般的表现为腰腹部出现肿胀、酸痛的感觉。重度表现的患者必须及早发现，及早治疗。如果发现和治疗时间不及时，甚至会有出现死亡的危险。

憩室较轻的患者易引起并发感染、憩室程度加重及憩室妊娠。因此憩室发现越早，对于后期治疗越有利，因为发现较早，患者程度还比较轻，可以采取的治疗手段也较多，治疗效果也较好，能避免严重的其他后续并发症的发生。憩室确诊的特征主要有：在宫体前下端的切口处出现“不连续现象”；切口处组织有不连续回声；肌层内出现明显扁长、两头或一头呈尖状的无回声区。

因此，非顺产的患者在剖宫产后6个月内，需要定期进行阴道超声排查，并运用三维冠状成像技术，对切口处愈合的情况进行分析，这些检查对于早期发现子宫切口憩室具有重要的临床价值。

2.2 检查方法 检查子宫憩室的方法有阴道超声(二维、三维)、子宫输卵管造影(碘油造影、超声造影)、宫腔镜、核磁共振等方法。子宫输卵管造影(碘油造影、超声造影)检查是放射性检查方式，对患者造成有创、侵入性等不同程度的伤害；核磁共振检查对于大多数患者来讲费用较昂贵；宫腔镜检查具有最直观的效果，可以明确子宫憩室的部位、大小、深度、判断预后，确定治疗方法，也可经宫腔镜行憩室修补术，但宫腔镜有创、费用高、需要预约、有一定的并发症。如果将以上三种方法作为首选的检查方法，医患都难以接受。经阴道三维超声检查剖宫产切口憩室，可以清楚显示子宫憩室的部位、大小以及与子宫内膜肌层浆膜层的关系，具有简捷、安全无创、方便直接、图像立体清晰、费用便宜、无并发症的优势，是诊断剖宫产切口憩室首选检查方法。

2.3 子宫切口愈合不良的超声诊断基础声阻抗＝密度×速度。实际密度大小是影响声阻抗的重要因素。胶原纤维声速大则声阻抗高，从而造成胶原纤维与周围组织之间的声阻抗失配，引起超声在组织中传播时反射和散射，是软组织超声回波形成的主要原因。剖宫产术后7～8天，子宫切口处便可长出由胶原纤维组成的灰白色坚韧瘢痕。故子宫切口上出现水肿、充血、淋巴炎性浸润或切口出血时，有炎症的吸收过程及肌细胞的其他充填物的存在，则声像图表现为强弱不均的实性回声。一旦有炎症性瘀血渗液时，声像图为低或无回声表现，所以超声可及时诊断子宫切口愈合不良。憩室的大小及形状与子宫出血的时间及出血量有密切的关系。较大的憩室阴道出血时间较长，而且出血量较多，这可能与其内积存的经血量的多少有关。根据二维超声影像特点，可以将憩室大致分为三角形、半圆形、长方形、圆形、液滴状和包容性囊肿。其中三角形、半圆形、长方形和液滴状憩室较大也很常见，其形状特点决定其临床症状更明显，阴道淋漓出血的时间更长，出血量更多。

2.4 子宫憩室超声检查 子宫憩室超声检查分为：经腹部检查和经阴道检查。腹部超声因患者腹壁厚等原因不易查出子宫切口憩室，经阴道超声，由于探头直接贴近宫颈，可以清晰显示子宫切口情况，不受肠积气及腹壁脂肪层的干扰，也不会因为膀胱充盈过度及不良使子宫显示不清，是最简便、快捷、经济、可重复、无创的首选方法。阴道二维超声能够检查出深度在2mm以上的子宫切口憩室。憩室检查的最佳时间是经期或者是阴道出血量较多时，但此时易造成感染。目前，为了避免纠纷，通常是选在非经期检查。

阴道超声检查方法有二维检查和三维检查。传统二维超声检查只能显示子宫的切面图像，包括矢状切面及横切面。三维超声利用冠状成像技术，能够显示垂直的冠状面图像，弥补了二维超声的不足。三维超声检查的图像更立体、直观、清晰，空间位置关系较准确，可确定病变的形态、大小、容积，而且能提供子宫立体形态结构及结构的完整信息。三维超声保留了操作简捷、便利、低费用、高效、无创、无辐射、准确率高、安全的优点，而且检查时间与二维超声基本相同，但得到的三维超声图像在清晰、全面、立体等方面是二维超声图像无法比拟的。

经阴道三维超声检查时，患者需要排空膀胱后取截石位。超声探头放置于阴道内，先行二维超声扫查，观察子宫情况、双附件有无肿物，重点观察剖宫产切口结构，记录相应数据。然后打开三维取样选择框，定义扫描角度为1800，将取样容积框完全包绕住子宫，这时超声会清晰显示子宫及内膜矢状面轮廓，最后固定超声探头，利用计算机进行自动三维扫描成像，通过图像的平移和旋转，调整憩室三维图像效果，直至显示满意清晰的图像为止。

3 治疗

剖宫产术后子宫憩室的治疗方法不一，一旦确诊，手术治疗仍为主要治疗手段。憩室深度≥80%子宫肌壁厚度或憩室上方子宫肌壁厚度≤2.5mm为手术治疗指征。憩室的大小不应作为手术指征的唯一标准，对于有症状的患者亦应积极治疗，通过手术可以切除憩室部位的瘢痕，重新缝合肌壁，从而去除憩室，改善临床症状。对于未进行手术治疗的患者应指导避孕。手术方式报道不一。随着对剖宫产切口憩室认识的不断深入，临床观察到剖宫产切口憩室有着不同的类型，手术方式应根据切口憩室的类型不同进行选择。如果憩室宽而且深大，局部呈拱形穹窿样改变，超声下可见子宫前壁下段肌层“断裂”现象，且憩室上方的子宫肌层非常薄弱时，需要手术切除薄弱的肌壁组织，可采用阴式或腹腔镜手术。与阴式途径相比，腹腔镜手术具有如下优点：①腹腔镜术中可全面探查盆腹腔情况，视野清晰，尤其对于有盆腔粘连者更具有优势。②在腹腔镜下可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险。③术中联合宫腔镜检查，准确确定憩室的位置和范围。④因手术术野清晰，术中同时使用宫腔探棒指示，可彻底切除瘢痕，手术疗效确切。

操作方法：选用宫腔镜、腹腔镜联合手术时，采用全身麻醉，患者取膀胱结石位，常规消毒术野皮肤、铺巾，取脐孔中间切开大约0.5cm切口，人工气腹成功后。拔出气腹针，改头低足高位，进行常规腹腔镜全面检查，并于腹腔镜下手术，盆腔内有粘连者常规行粘连松解术，恢复盆腔内脏器正常解剖结构，暴露子宫下段，打开子宫膀胱反折腹膜，根据术前阴道超声和(或)子宫输卵管碘油造影所提示的病灶大小和部位，下推子宫膀胱反折腹膜以暴露术野为准，然后行宫腔镜检查。宫腔镜下见子宫下段切口处有一凹陷，呈穹窿样拱形缺损，充血明显，局部血管增生，缺损处可以积聚少量陈旧性暗红色血，而腹腔镜下可见缺损处菲薄，淡黄色透亮区域，甚至可见膨宫液自缺损处流出。在宫腔镜指引下将病灶充分暴露，提起子宫下段菲薄处，剪刀剪除憩室，如有活动性出血处可双极电凝止血，第一层横行连续锁边缝合肌层，第二层内翻褥式缝合1／3肌层及子宫膀胱反折腹膜，再次行宫腔镜检查，子宫下段切口憩室消失，腹腔镜下子宫下段未见淡黄色透亮区域。查盆腔内无渗血，腹腔内放置引流管后常规关腹。

综上，随着超声诊断技术的不断提高，腹腔镜及宫腔镜的技术日益成熟，对于子宫切口憩室的诊断及治疗也逐步得到提高。我们要不断积累经验，以指导临床诊治。