临床儿科用药合理性的研究进展

天津市滨海新区汉沽医院（300480）张朝巍

据世界卫生组织的一项调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。研究表明，我国医院的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%～32%。我国现有＜14周岁的儿童约4亿，每年约有3万名儿童因不合理应用药物而导致耳毒性药物致聋以及其他不良反应。这表明，若临床药师未指导儿童合理用药极易引起药物副作用以及药源性疾病的发生[1]。儿童处于生长发育阶段，各脏器功能发育不完善，对药物的代谢及排泄速率与成人不尽相同，更容易发生不良反应，确保用药的合理性是非常重要的[2]。儿童用药必须按照规范严格掌握适应症，由药师严格把关[3]。

1 儿童药物体内代谢过程特点

1.1 药物的吸收 药物的吸收速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿胃酸浓度低，排空时间长，肠蠕动不规律，如青霉素等抗生素在成人胃内可被分解，但对新生儿则可很好地被吸收。新生儿肌肉量少，末梢神经不完善，肌肉给药则吸收不完全。经皮肤给药时，婴幼儿皮肤角质层薄，比表面积大，药物较成人更易透皮吸收。

1.2 药物的分布 婴幼儿脂肪含量较成人低[4]，脂溶性药物不能充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高。婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，而细胞内液浓度较高。婴幼儿的血浆蛋白结合率低，游离型药物较多，且体内存在较多的内源性蛋白结合物，如胆红素等，因此与血浆蛋白结合力强的药物如苯妥英钠、磺胺类药物等能与胆红素竞争结合蛋白，使游离型胆红素浓度升高，出现高胆红素血症，甚至核黄疸。此外，新生儿的血-脑屏障不完善，多种药物均能通过，可以使之毒性增高。

1.3 药物的代谢 肝是人体主要的药物代谢器官。肝药酶系统活性直到出生后8周，才达正常成人水平。新生儿在出生后8周内，对于靠微粒体代谢酶系统灭活的药物敏感。新生儿还原硝基和偶氮的能力以及进行葡萄糖醛酸、甘氨酸、谷胱甘肽结合反应的能力很低，对依靠这些结合反应灭活的药物也特别敏感[5]。另外，新生儿若大量给氯霉素有可能引起中毒反应，导致灰婴综合征。

1.4 药物的排泄 药物的主要排泄器官是肾，而肾功能随年龄增加而变化。儿童，尤其是新生儿肾血流量低，只有成人的20%～40%，出生后2年大致接近成人值；又如肾小球滤过率按体表面积计算，在4个月时只有成人的25%～50%，2岁时接近成人值；而肾小管最大排泄量在出生后1个月内很低，在1～5岁接近成人值。此外，肾小管分泌酸能力低，尿液pH值高，影响碱性药物排泄。因此，可能导致肾排泄药物（如地高辛、庆大霉素）消除减慢，易致蓄积中毒。所以，在给药时应注意新生儿的月龄、药物剂量以及给药间隔[6]。

2 儿科临床用药存在的问题

2.1 药物剂量问题 儿科临床医师在选择用药剂量时，仅依据自身临床诊断经验进行判断，此为引起用药不良反应的一个主要原因。小儿的胃酸浓度通常较低，加上胃部排空的时间比较长，使肠蠕动缺乏一定的规律，因此在药物吸收方面较为容易。若临床医师未注意到小儿的实际情况调整药物剂量，易引起泌尿系统受损的情况。

2.2 用药不规范 儿童相比成人，生理上尚未完全发育。因此，对于药物的敏感性较高，相应的对于服用药物的顺从性也较差，常有用药不稳定的情况，而临床治疗中，多种药物共同使用的情况较为多见，普遍存在滥用药物的情况。如抗生素、解热镇痛药、激素、维生素、微量元素等药物的滥用。此类情况不仅会导致药物的治疗效果降低，还会提高不良反应的发生概率。此外，因为大多数药物均是通过肝肾进行排泄，滥用药物常会导致患儿出现肾功能或是肝功能不全的现象。

2.3 联合用药不当 联合用药率高达58.0%，说明儿科处方中联合用药现象比较普遍。联合用药后会因药物药理或理化性质产生相互作用，从而引发不良反应。经抽查处方中发现，有超过60%的抗感染处方为抗菌药物与抗病毒药，或抗菌药物与中药注射剂联合应用，反映出预防性用药过于泛滥的趋势。对于没有联用指征的患儿，是没有必要联合用药的。联用药物越多，产生不良反应的可能性越大。因此，应充分认识联合用药会增加不良反应，在确保临床疾病治疗效果的情况下，应尽可能减少联合用药的品种及数量，最大限度地降低联合用药带来的危害。对于大多数患儿，应根据血常规检验结果及其他检验手段，明确患儿是否为细菌感染，明确用药指征，再有针对性地使用药物进行治疗，才能尽快治愈疾病，并最大限度地降低不良反应的发生。

2.4 用法不合理 用药途径存在很大的问题[7]，关于用药的途径方面，世界卫生组织已经做出了明确的规定，在治病的过程当中，尽可能使用口服的形式进行治疗，不要使用静脉注射的形式。在我国静脉输液依然非常普遍。据调查统计，儿科的静脉输液多为抗生素，并占整个门诊输液比例的95%。由于医师和家长在用药方面的认识误区，导致了将静脉注射作为治疗的首选。很多家长甚至认为，“吊针”能快速治好孩子的病，他们往往还会主动要求“吊针”。医生要从患者的身体功能上考虑，也要从抗生素对病原的作用方面进行考虑[8]。

2.5 用量不合理 相当一部分药品说明书中无小儿用药剂量。有些医生根据成人用量大概折合为小儿用药剂量，或根据某些药品广告、临床资料给药，容易造成给药过量或不足。某些临床医生则习惯性应用较大剂量的抗菌药物治疗，经常超说明书使用。

2.6 配伍不合理 在使用抗生素、盐酸溴己新葡萄糖注射液等与热毒宁等中药注射剂联用时，如不对输液管道进行冲洗处理，会在接瓶中的输液管内出现液体混浊现象。为此，要求医生在两组输液的中间使用50ml的0.9%氯化钠注射液对输液管道进行冲洗，以保证患儿用药安全。

3 儿科合理用药管理措施

3.1 药物选择。在选择药物时，若仅使用一种药物即可达到治疗的目的，则不采取联用其他药物的做法，尤其是抗生素方面，需准确掌握患儿的适应症，若患儿受染情况处于可控制状态，可通过培养细菌后，对治疗方案进行调整，在治疗时尽可能使用毒性较低与窄谱的药物[9]。

3.2 剂型选择。原则上，可通过口服给药进行治疗，尽量避免采用注射治疗[10]。应积极研制口感较好的药物，以降低患儿对药物的排斥性。尽量给予患儿半衰期较长的药物，从而通过缩短用药时间以及用药频率，增强患儿对口服药物的依从性。

3.3 剂量选择。进行用药治疗前，尤其是抗生素，应进行相关检查，如血常规、肝功能、肾功能等方面，从而掌握患儿的机体情况，确保用药方面的合理性。如检查出患儿有肝、肾方面的疾病，则尽可能不用需要通过肝肾进行排泄的药物或是减少剂量。

抗生素可分为3类[11]：①时间依赖类②浓度依赖类；③时间依赖+浓度依赖类；对于儿科用药而言，此种分类方法对改变用药的间隔时间、疗效、毒性等起到了直接影响，成为临床上无法忽视的问题。对于抗生素的使用，建议医师要熟悉各种类型的抗生素，并灵活运用。根据药物的特点结合小孩身体功能进行合理地配药，减少药物对儿童身体的伤害。人们在盲目地使用药物时，往往会带来过敏、二重感染和引起毒副作用的伤害。因此，医院的相关人员一定要完善抗生素的用药规范，提出合理的用药方法，加强人们对抗生素的认识，减少药物对儿童的影响。儿科临床医师要加强对抗生素的临床效果观察，合理使用抗生素。由于儿科用药选择在临床上有许多局限性，应积极开发研究儿童适用药物，特别是适合不同年龄的儿童药物新制剂和新剂型[12]。我国儿科药学虽然有了长足发展，但存在的问题也很严重。今后如何培养高素质的儿科药学专业人才、制定我国儿童用药的相关政策法规、建立我国儿童用药再评价系统、建立儿童新药临床研究体系、特别是加强儿科用药研究及儿科药物制剂的开发等问题，都是摆在我们面前迫切需要解决的问题，不过我们相信，通过对这些问题的思考、实践和不断解决，一定会把我国儿科药学提高到一个新高度，一定会为儿童提供更多安全有效的药物。

总之，药剂科及儿科能联合制定本院儿科抗菌药物使用规范，明确用药指征，并根据药敏试验有针对性地选择药物，对避免抗菌药物的滥用，降低不良反应是非常必要的。