术后血精案

王伟明 王 磊 彭建中

(北京中医药大学，北京，100029)

某，男，22岁，家住甘肃省。主因“术后血精3月”，于2011年3月29日就诊。2010年12月患者因会阴骑跨伤导致会阴部肿痛，行走困难，尿道外口渗血，排尿困难，入院予以诊断性导尿失败，诊断为:“后尿道断裂”。后在该院连续硬膜外麻醉下行尿道会师术，术后留置导尿管和膀胱造瘘管，以常规补液、抗炎、止痛治疗2周出院，后依次拔出造瘘管和导尿管，患者小便通畅，2011年1月开始出现血精，伴有小腹、会阴部胀痛不适。2011年1月20日精液常规(取精方式:取精器):精液量2.0 mL，液化时间40 min，pH值7.6，精子存活率0.3 035，精子畸形率0.284，精液红细胞2～3，精液白细胞满视野，a级精子百分率5.28%，b级精子百分率17.43%。精液细菌培养:未见致病菌。前列腺液常规未见异常。前列腺液细菌培养:未见致病菌。双侧睾丸B超:右侧阴囊壁上强回声结节，考虑钙化灶。双侧睾丸、附睾未见异常。鞘膜腔未见异常积液。前列腺B超示前列腺基底部近中线处可见一管状结构，长径约10 mm，边界清楚;超声诊断为前列腺苗勒氏管囊肿。双肾、输尿管、膀胱、精囊B超无特殊提示。尿流率测定中各数值未见异常。西医诊断:1.尿道会师术后精囊炎;2.前列腺苗勒氏管囊肿。予以金水宝胶囊、前列康等中西药治疗近2月后小腹及会阴部不适感未见改善，血精多次出现。刻下症见:血精4次/月，小腹、会阴部成胀痛，身疲乏力，腰酸畏寒，白天小便量约1 500～2 000 mL，色黄，夜尿0～1次/晚，大便溏，纳食正常。患者精神萎靡，形体瘦弱，舌暗红苔薄黄，脉沉弱。2011年3月20日精液常规(取精方式:取精器):精液量2.0 mL，液化时间40 min，pH值 7.6，精子存活率 20.36%，精子畸形率25.10%，精液红细胞0～2，精液白细胞满视野，a级精子百分率3.31%，b级精子百分率13.60%。精液细菌培养:未见致病菌。西医诊断:1.尿道会师术后精囊炎;2.前列腺苗勒氏管囊肿。中医诊断:血精。辨证为血瘀热盛，元气亏虚。治则:凉血化瘀，益气培元。处方:生地榆10 g，赤芍 10 g，丹参 10 g，茜草 10 g，白花蛇舌草30 g，红藤30 g，蒲公英30 g，败酱草30 g，马鞭草30 g，生黄芪30 g，淫羊藿30 g，蛇床子10 g，焦山楂10 g，焦神曲10 g，焦麦芽10 g，炒薏苡仁30 g。30剂水煎服，1剂/d，分3次口服。

2011年5月20日二诊。服药后血精于4月出现1次，之后一直未作，乏力、畏寒较前大为改善，小腹、会阴胀痛明显减轻，小便阻塞感，腰部酸痛，白天小便量2 000～2 500 mL，色清，夜尿 0～1次/晚，大便正常，纳食可，舌红苔薄白，脉沉弱略弦。2010年5月11日精液常规(取精方式:取精器):精液量1.5 mL，液化时间14 min，pH值7.6，精子存活率80.95%，精子畸形率14.3%，精液红细胞0，精液白细胞+，a级精子百分率31.75%，b级精子百分率30.16%。上方减炒苡米、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，加川牛膝10 g、生杜仲30 g、续断10 g、桑寄生30 g。30 剂水煎服，1 剂/d，分3次口服。

2011年6月28日三诊。服药后血精未作，小腹、会阴胀满已消，排尿通畅，白天小便量2 000～2 500 mL，色清，夜尿0～1次/晚，精力渐增，未见腰部酸痛。夜寐多梦，纳眠可，大便稍干。舌尖与舌边红，苔薄黄，脉弦略数。二诊方减生黄芪、生杜仲、续断、桑寄生，加柴胡6 g、黄芩10 g、川楝子10 g、野菊花10 g。30剂水煎服，1剂/d，分3次口服。随访5个月，患者血精一直未作，小便正常，小腹、会阴部无不适。

按:中医学对血精的认识古已有之，对血精病机的认识多从虚实两端考虑，并且认为血精虚证多属肾虚不藏，血精实证多属火郁下焦。如《诸病源侯论》认为:“……虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”《名医指掌》则认为:“夫赤白二浊，其色虽殊，总归于火，火郁下焦，精化不清，故有赤白。”现代文献认为血精的病机常见有热入精室、迫血妄行，瘀血阻络、血不归经和阴虚火旺、络伤血溢［1－2］，该患者在尿道会师术后出现血精等异常症状和体征，术后血瘀当是首要病因。术后瘀血积于经遂，败精阻于孔窍，新血虽生然血不归络，可有血随精下;瘀血积滞日久化热，热盛摇精动血，新精藏泄无权，亦可见精随血出。同时，术后血瘀于内、气血不生，加之术中伤阴蚀气、耗伤真元，故可见精神萎靡、身疲乏力、腰酸畏寒、脉沉弱。因此，治疗时当以凉血化瘀、益气培元为大法。药用生地榆、赤芍、丹参、茜草凉血化瘀;以白花蛇舌草、红藤、蒲公英、败酱草清热解毒;以淫羊藿、蛇床子温肾助阳以资先天，以生黄芪益气健脾以补后天，如此先后天相生则阴精长养无穷;以炒苡米五谷之养健脾和胃，以焦山楂、焦神曲、焦麦芽化滞之品开胃运脾，另可用其顾护中焦，防寒凉之药伤及清阳之气。二诊时患者血精症状大为改善，诸症减轻，精液常规基本恢复正常，因腰部酸痛，小便阻塞感，故减炒薏苡仁、焦山楂、焦神曲、焦麦芽，加生杜仲、续断、桑寄生强腰固肾，川牛膝利水通窍。三诊时患者血精未作，因夜寐梦多，脉弦略数，遂减生黄芪、生杜仲、续断、桑寄生，加柴胡、黄芩、川楝子、野菊花清肝泄热，防余热复炽。

讨论:年龄40岁以下的血精患者最常见病因是炎性反应，前列腺、精囊良性病变，罕为创伤和医源性损伤所致［3］。尿道会师术后并发证主要是尿失禁、尿道狭窄、阴茎勃起功能障碍等［4］，血精性精囊炎少见。另外，以“血精”“尿道会师术后”和“中医药”为关键词检索CNKI，亦未见相关报道。前列腺苗勒氏管囊肿是常见的前列腺内囊性病变，是胚胎发育过程中副中肾管未完全蜕化的残迹［5］。前列腺苗勒氏管囊肿患者虽可因血精、不育而经经直肠超声(TRUS)得到证实［6］，但囊肿患者一般在30～40岁因下尿路刺激症状获得诊断［7］。而通常情况下，苗勒氏管囊肿是在前列腺评价时经B超、MRI等影像学检查发现，大小多在10～15 mm左右且一般无临床症状［8］。该患者于尿道会师术后出现血精、会阴部胀痛不适、精子质量低下，虽前列腺B超提示有前列腺苗勒氏管囊肿。但根据该患者苗勒氏囊肿大小及患者病史、治疗经过，患者血精原因当为尿道会师术术后并发证。该患者在尿道会师术术后血精持续3个月，且小腹、会阴部胀痛不适，精液常规显示精子质量低下，血精在影响患者生活质量的同时，对其精液的影响也可能导致患者不育。该病初始治疗期间因无对症西药而经中成药治疗，血精及与之相关症状未见好转，精液质量亦没有改善。后经中医辨证治疗3月，血精未发，诸症消失，精液质量亦基本恢复正常。中医目前对血精的治疗方式常见的是辨证内治，我们亦只通过中医内治法治疗该患者时取得了较好疗效。但近年来，灌肠疗法［9］、肛门精囊按摩［10］等外治法已在临床使用，也显示了一定的疗效，今后可考虑使用内外治兼用的方法治疗该病。

［1］申树林.血精症病因病机及辨证论治浅析［J］.陕西中医，2010(8):1100－1102.

［2］张迅，刘志飞，周艳丽，等.中医药治疗炎症性血精症的研究进展［J］.微创医学，2012，7(2):165 －168.

［3］邢俊平.现代精囊疾病诊断和治疗［M］.西安:世界图书出版公司，1999:136.

［4］刘屹立，孙志熙.尿道会师术325例［J］.中华泌尿外科杂志，1998，19(6):292－293.

［5］王旸，刘欣，林倩.超声引导下无水乙醇硬化治疗伴有射精管梗阻症状的苗勒管囊肿［J］.中华男科学杂志，2006，12(8):712 －716.

［6］张舜欣，唐杰，王旸，等.经直肠超声引导下苗勒氏管囊肿和精囊囊肿抽液治疗［J］.中国医学影像学技术，2008，24(3):427 －429.

［7］陈炜，梅骅，陈凌武，等.苗勒氏管囊肿的诊断与治疗［J］.中华泌尿外科杂志，1998，19(9):557 －559.

［8］章建全，陈晓宇.前列腺内苗勒氏管囊肿致急性尿潴留一例报告［J］.第二军医大学学报，2002，23(1):116.

［9］刘晶.血精症中药保留灌肠配合微波热疗疗效观察［J］.中国医药导报，2010，7(27):52 －53.

［10］李彦锋，梁培和，孙中义，等.顽固性血精症的微创诊治技术及其技巧［J］.重庆医学，2010，39(22):3046 －3048.