小骨窗结合显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效分析

李粉根, 王宝华, 杨少峰, 申 杰, 陈 罡, 王 中, 杨咏波

(1. 江苏省泰州市第二人民医院 神经外科, 江苏 泰州, 225599;2. 苏州大学附属第一医院 神经外科, 江苏 苏州, 215004;3. 南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科, 江苏 南京, 210008)

基底节区高血压脑出血(HICH)是高血压脑出血最常见部位，中量以上出血尽早外科手术清除血肿，可以明显降低病死率，改善预后[1-2]。江苏省泰州市第二人民医院神经外科2011—2013年手术治疗38例基底节区高血压脑出血患者，分别采用小骨窗开颅结合显微外科手术和传统冷光源照明手术，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例，男25例，女13例，平均年龄52.5岁。所有入选病例均经头颅CT证实存在基底节区出血，并均存在出血对侧肢体瘫痪。术前GCS评分≥13分8例, 10～12分12例, 6～9分18例。出血量按多田公式计算, ≤50 mL者12例, 51～60 mL者26例，平均50.1 mL。所选患者均在发病后24 h内手术，均无手术及麻醉禁忌证。随机分为2组，其中20例为显微外科组，应用显微外科技术; 18例为对照组，行单纯小骨窗开颅血肿清除术。2组间术前GCS评分、年龄、出血量差异均无统计学意义。

1.2 手术方法

常规气管内插管全身麻醉，患者取仰卧位，头向健侧偏转。皮肤切口取耳前颧弓上方长约6 cm直切口，电刀分离颞肌，颅骨钻孔并扩大成约3 cm×4 cm骨窗，十字形剪开硬脑膜并悬吊。置入显微镜，对于血肿主体位于尾状核头、内囊前肢、膝部的采用外侧裂入路，对于主体位于内囊后肢者选择颞上沟入路，尽量清除血肿，缝合硬脑膜。对照组不使用显微镜而使用冷光源，其余手术方法完全相同。

1.3 手术后处理

术后常规治疗方案: ① 脱水药物降低颅内压; ② 保持呼吸道通畅，必要时行气管切开; ③ H2受体拮抗剂的应用防治应激性溃疡; ④ 抗生素应用防治感染; ⑤ 营养神经药物应用，促进神经功能恢复; ⑥ 生命体征平稳后尽早进行肢体及语言功能锻炼。

1.4 疗效评价

2 结 果

显微外科组ADL评分(78±15), 对照组为(50±19), 2组比较有显著性差异(P<0.05), 即术后半年显微组ADL评分明显高于对照组，可认为显微组疗效优于对照组。

3 讨 论

基底节区是最常见的高血压脑出血部位，多由豆纹动脉破裂所致，对于手术时机的选择国内外学者意见不一，多数主张24 h内进行手术治疗[3]。本研究显示，早期手术可尽量减轻周围脑组织受压而出现的继发性不可逆的损害，同时可减少脑出血造成的颅内压增高及脑疝形成和脑干受压、轴性移位产生继发性脑干功能及丘脑下部受损[4]。因此，对于出血量大于30 mL的高血压脑出血患者，在患者一般情况稳定，首发出血尚未引起致命性损害时，应立即行手术治疗。基底节区脑出血采用传统的骨瓣开颅血肿清除术，创伤大，手术时间长，并发症多[5]。但对大量脑出血已经发生脑疝等危重患者，其优势是清除血肿同时去骨瓣减压以对抗术后严重脑水肿。而对于中等量血肿形成早期，血肿周围脑组织受压不严重，术后脑水肿较轻，不需要去骨瓣减压，治疗目的是清除血肿。此时实施小骨窗显微外科手术主要目的是清除血肿。本组全部采用小骨窗手术，均达到清除大部分或清除全部血肿的目的。显微手术较传统冷光源照明手术优势。基底节区脑出血血肿部位和出血血管深入，血肿周围是内囊、基底核、丘脑等重要结构，需要良好照明和精细操作。 因此应用显微镜手术优势十分明显: ① 术中照明清晰，较小的术野便可进行操作，避免不必要的脑组织损伤[6]; ② 较小的皮层入路即可达到手术要求，脑组织牵拉轻、损伤小，可减轻术后脑水肿; ③ 可以清晰寻找到出血的豆纹动脉，精确电凝，防止术后再出血; ④ 血肿彻底清除，避免术后脑组织炎性反应的继发损害，对患者的预后有明显影响[7]。 本组结果显示，显微手术组术后疗效优于传统冷光源照明组，因此作者体会，显微镜下手术对于基底节区血肿清除至关重要。实践中作者总结小骨窗结合显微外科手术治疗基底节区高血压脑出血的手术技巧: ① 脑组织入路的选择，尽量靠近血肿中心部并且减少皮层损伤，因此作者对于血肿主体位于基底节前、中部(尾状核头，内囊膝部)的采用外侧裂入路，而对于血肿中心部位位于基底节区后部的(内囊后肢)，采用较靠后的颞叶入路; ② 减少对切口周围脑组织的牵拉干

扰。作者清除血肿时利用脑搏动向皮层切口推挤血肿的动力，采用清除-等待-再清除相结合的策略; ③ 首先清除柔软的血凝块，最后处理坚韧的血凝块。作者发现此处往往藏有出血动脉，清除之后，需准确电凝出血动脉; ④ 尽可能多地清除血肿。采用不断调节显微镜角度可清除创腔各壁的血肿。

总之，作者认为应用小骨窗配合显微外科技术治疗高血压脑出血具有手术时间短、出血少、脑组织损伤小、可直视下清除血肿等优点，与传统冷光源照明手术相比能显著提高患者的生存率和生存质量，取得良好的治疗效果，代表了高血压脑出血外科治疗的发展方向，值得同仁们在临床工作中推广。

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[7]吴立华, 王恒. 脑出血术后血肿残留量对细胞因子的影响[J]. 中华神经外科杂志, 2008, 24(8): 610.