门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗进展

朱 亮综述，张希全，孙业全审校

门静脉高压（portal hypertension，PHT）是指由不同原因引起的门静脉系统血流动力学异常变化而导致门静脉系统压力增高和广泛侧支循环形成的临床综合征。其最主要的临床表现为食管胃底静脉曲张、脾大、腹水；而上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrage，UGH）则为其最危险的并发症，可导致失血性休克，并进一步加重肝细胞损害，诱发肝性脑病，是肝硬化患者主要病死原因；病死率约20%，再出血率高达50%～80%［1］。临床PHT的治疗目的主要为预防出血、控制出血、降低门静脉压力，改善脾功能亢进。传统的外科开腹断流、分流及分流断流联合术式等，由于创伤大且风险性高，并发症多，因而适应证范围窄；内科药物止血、三腔二囊管压迫止血，均不能有效的及时控制大量出血；而内镜套扎也仅用于急性出血的止血，长期疗效差，再出血率高，且对于脾功能亢进亦得不到改善等，因而临床应用受到一定限制。随着介入医学的日趋发展，介入治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血，已成为临床重要的治疗手段。本文就PHT合并UGH介入治疗的临床效果、研究现状及进展综述如下。

1 经皮经肝穿刺门静脉行食管胃底静脉栓塞术

经皮经肝行食管胃底静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE） 是瑞典学者 Lunderquist和Vang于1974提出并成功应用于临床［2］。此法是经皮经肝穿刺门静脉，再将导管超选至曲张静脉的供血静脉选用液体栓塞剂闭塞胃底食管曲张静脉，再用钢圈永久性栓塞胃冠状静脉主干，以彻底阻断门静脉与奇静脉之间异常血流，而达到止血目的。其原理相当于外科断流术，因其创伤小，适应证广，手术时间短，为抢救急性出血患者首选方法。PTVE的急诊止血效果已得到临床许多学者认同，短期止血效果较好［3，4］，急诊止血成功率达到 95%以上，高于内镜治疗的75%。张希全等［7］通过临床实践证明，经皮经肝穿刺门静脉胃底食管曲张静脉栓塞术对于控制严重肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂急性大出血、外科分流、断流术及内科内镜硬化套扎治疗后再出血的患者，在抢救患者生命时是一种紧急而有效的救命措施。冠状静脉栓塞术除经皮经肝途径外，还可以选择经颈静脉途径；门静脉内血栓阻塞患者，还可以选用经脾静脉途径。但根据解剖学特点．经皮经肝途径操作更为简单。不论哪一种途径，只有完全彻底栓塞胃冠状静脉及其属支，胃底食管静脉曲张才会消失，消化道出血才能得到迅速控制，此为PTVE控制大出血成功的关键。另外，胃短静脉亦是构成胃底黏膜下，食管左侧黏膜下静脉曲张破裂出血的侧支之一，因胃短静脉位于胃、脾之间，来源于胃短静脉的曲张静脉不易被栓塞，在经皮经肝穿刺门静脉胃底食管曲张静脉栓塞同时，配合脾动脉栓塞，用脾脏栓塞使脾、胃之间的曲张静脉闭塞，可进一步增强经皮经肝穿刺门静脉食管胃底静脉栓塞术的止血效果。只有完全彻底栓塞胃冠状静脉及其属支，才能杜绝侧支循环血管的重新建立，胃底曲张静脉才会消失，急性上消化道出血才能得到迅速控制，此为该手术成功的关键［7］。术后1年和3年再出血率仅为 11．93%和 28．44%，且再出血的程度明显减轻［8］。 但是该方法与外科断流术一样，仍为姑息治疗方法，PTVE术后门静脉压力随肝硬化进一步加重，新的侧支循环形成并发展为曲张静脉，同时门静脉高压性胃病的发生率增高，导致PTVE再出血率较高［9］。育斌等［10］认为肝硬化门静脉高压症患者发病后应尽早在发生上消化道出血前行介入手术，当患者肝右叶有重度肝萎缩、大量腹水、门静脉主干闭塞 （癌栓或血栓）、肝右叶穿刺道上有肿瘤时，均无法实施PTVE。张希全等［11］认为，重度肝硬化往往右肝严重萎缩，左肝代偿性增大，肝功能维系主要靠左肝代偿，PTVE穿刺入路可由剑突下穿刺左肝经门静脉左支入路进行食管胃底静脉栓塞术。1987年Rasinska应用经皮经脾食管胃底静脉曲张栓塞术（percutaneous transsplenic variceal embolization，PTSVE） 治疗了1例患食管静脉曲张的5岁儿童，此后PTSVE也逐渐在临床得到应用［12］。虽然PTVE急诊止血效果明显，但不能从根本上降低门静脉压力，术后必须联合其他方法才是治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张长远之计。

2 球囊导管逆行性胃底静脉栓塞术

PHT胃静脉曲张发生率仅20%，虽然较食管静脉曲张发生率低，但其出血严重性及致死率则明显高于食管静脉曲张。胃肾静脉分流是胃底静脉曲张的主要引流路径［13］，日本学者采用球囊阻塞胃肾分流道逆行静脉曲张闭塞术（balloon －occluded retrograde transvenous obliteration，B －RTO）治疗胃底静脉曲张［14］。该技术是通过门静脉高压患者的胃左肾分流道，在球囊导管封堵胃曲张静脉流出道的基础上，使用栓塞材料逆行栓塞、机化胃曲张静脉丛及其引流静脉而达到治疗UGH目的的一种介入治疗技术。由于B－RTO仅适用于存在胃肾分流的胃底静脉曲张患者，所以术前掌握患者是否存在胃肾分流道是非常重要的。文献报道B－RTO治疗胃底静脉曲张的消失率为 85%～100%，再出血率低［15，16］。闭塞胃肾分流道可增加门静脉向肝性血流，从而增加肝门静脉的灌注量，改善了肝功能。但另一方面也加重了门静脉的压力，约50%的患者发展为食管静脉曲张或使食管静脉曲张恶化，因此目前临床应用有限。

3 PTVE联合部分性脾栓塞术

肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张患者30%～40%会出现严重的上消化道出血，首次出血病死率约20%，再出血率高达50%～80%。因此，治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血是治疗门静脉高压的首要任务。PTVE联合部分性脾栓塞（partial splenic embolization，PSE）双介入治疗 PHT 合并UGH，创伤小，短中期效果迅速可靠，能及时挽救患者生命，改善生活质量，便于临床推广应用。冯凯等［17］应用TH胶（含显影剂的A－氰基丙烯酸正辛酯）栓塞食管胃底曲张静脉联合PSE治疗门静脉高压食管胃底静脉曲张取得了较好的临床效果。双介入治疗与外科断流联合脾切术在门静脉高压症所导致的上消化道出血的疗效对比，立即止血率均为100%，与治疗前相比，治疗后两组患者肝功能均有所改善，脾亢缓解（P＜0．05）。虽然手术组1年内曲张静脉消退率高于介入组（P＜0．05），但是随时间延长，手术组静脉曲张再发生率高于介入组（P＜0．05）。在栓塞时应首先栓塞最头侧曲张静脉，以延迟近端侧支循环的形成。张希全等［7］通过临床实践认为胃短静脉位于胃、脾之间，来源于胃短静脉的曲张静脉不易被栓塞，在经皮经肝穿刺门静脉栓塞食管胃底曲张静脉配合脾动脉栓塞，因脾脏梗死而使脾胃之间的曲张静脉闭塞，进一步加强了食管胃底曲张静脉栓塞术的止血效果。双介入治疗因其即降低了门静脉压力，又增加了肝脏有效灌注，改善了肝功能［18］，纠正了脾功能亢进，同时闭塞了曲张的食管胃底静脉及分支，使患者出血倾向得到明显改善，对患者生理干预小，操作方便，并发症少等优点，对门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血的防治有一定的实用价值。

4 经颈静脉肝内门体分流术

经颈静脉肝内门体支架分流术（transjugular intrahepatic portalsystemic stent－shunt，TIPS）是德国学者 Richter于 1989首先应用于临床的［19］。该方法是经颈静脉穿刺，采用介入方法在肝静脉和门静脉之间置入一定直径的金属支架，建立肝内门体分流通道，降低门静脉压力，还可经该通道栓塞曲张的食管胃底静脉，起到限制性分流和断流的作用，可明显控制出血和降低再出血的发生率。因其只需局麻、微创、并发症少、适应证宽等优点，在临床得到了日益广泛的应用。技术成功率在95%，与技术有关的并发症低于3%［20］。因经颈静脉途径操作完全在血管及肝实质内进行，穿刺通路不经腹腔，优先应用于伴有腹水的患者。肝性脑病和分流道狭窄为TIPS术后常见并发症。肝性脑病的发生，一方面与TIPS术后门静脉和分流道成高速血流，使富含营养的肠系膜上静脉血流经分流道直接进入体循环，血氨的升高使TIPS术后早期肝性脑病发生率为 18．5%，术后随访为 16．9%［21］。 另一方面由于大量的门静脉血液分流至体循环可造成肝脏缺血，导致肝脏萎缩，诱发或加重肝功能下降，增加肝功能衰竭和肝性脑病的发病率。针对目前我国门静脉高压患者的介入治疗，申麒等［22］认为TIPS的成功不在于门静脉压力的下降值，而在于最低程度的分流和最大程度的止血之间的平衡。其实质是在止血，保护肝功能和降低门静脉压力之间寻求平衡。因此，在TIPSS治疗时肝脏功能的储备是必须加以考虑的因素。由于早期裸支架的应用，易形成假性内膜，使分流道狭窄甚至闭塞，引起国内外医学界广泛关注，曾使TIPS的临床应用和作用受到质疑。近年来viatoor覆膜支架开始应用于临床，明显降低术后再狭窄的发生，并且完全阻断胆汁向支架内漏出，在临床应用中效果较好。Claudio等［23］证明Viatoor支架 6、12、24 个月的开通率分别为 91．9%、79．9%和 75．9%。从肝后段穿刺门静脉左支，因左支是门静脉主干的延续，通道短且直，分流道角度小，有利于支架的长期开通。经肝左静脉分流，分流道直并且接受含氨量低的皮静脉血可降低肝性脑病的发生［3］。关于支架直径的选择有文献报道，使用8mm支架肝性脑病发生率明显低于使用10mm支架，但患者 止 血 率 与 支 架 再 狭 窄 率 无 明 显 差 异［24］，Vignali 等［20］的 多中心研究也得出相似结论。肝功能分级及手术时机是决定门静脉高压患者术后近期并发症发生率及术后病死率的两个最为重要的因素。TIPS术后门静脉压力降低，门静脉入肝有效灌注量降低，肝脏萎缩，肝功能下降，肝性脑病发病率增高，如拟行TIPS治疗必须选择肝功能储备良好患者。对于含有大量腹水或外科及内镜治疗后再出血的患者，TIPS当为首选。

总之，由于门静脉高压的病理生理和血流动力学的复杂性，其治疗的选择也应根据患者门静脉血流动力学的变化及肝功能的状态，出血的原因，有无腹水等因素综合分析，选择最佳治疗方式。随着介入医学的发展，目前肝硬化门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的介入治疗取得了很大的进步，操作难度不断降低，适应证范围不断扩大，创伤小，并发症低，给门静脉高压合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者带来了新的治疗希望。但每一种介入方式均存在不完善之处，所以应不同介入治疗方式个体化联合应用，在PHT合并UGH治疗上做更深入的研究。

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